Вопросы-ответы | страница 1

Здравствуйте, Мира. К сожалению, вы не указалию стадию рака молочной железы. Но судя по некоторым сведениям в описани, речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависима, чувствительна к таргетной терапии и имеет низкое значение индекса пролиферативной активности. Сочетание таких параметров не самое частое, которое встречается на практике, поэтому я бы рекомендовал провести повторное исследование в независимой лаборатории.

Что касается лечения, то я бы рекомендовал в подобном случае проведение не химиотерапии (просто по реультатам лечения степень лечебного патоморфоза, то есть изменения опухоли в ответ на лечение не радует. Если речь идет об оценке по Миллер-Пейн, то это означает то, что опухоль на химиотерапию не отреагировала), а гормонотерапии в сочетании с трастузумабом - препаратом для таргетной терапии. 

В настоящее время я бы предложил провести расширенное обследование, если таковое не проводилось (компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфия костей, молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы, учитывая ваш молодой возраст). По поводу назначения лучевой терапии - полностью согласен.

Что касается дополнительного лечения, то в настоящее время я бы рекомендовал проведение гормонотерапии (тамоксифен + овариоэктомия - удаление яичников) в сочетании с таргетной терапией - Герцептином (трастузумаб). Также я бы рекомендовал в подобном случае расширенное наблюдение - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в год осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием).

Прогноз при 3 стадии рака молочной железы, к сожалению, не очень благоприятный, даже с учетом проведенного радикального лечения. К сожалению, мы достаточно часто встречаемся с рецидивом заболевания в ближайшие годы после окончания лечения. Но верить надо в лучшее в любом случае.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Если вам требуется подобрать экзопротез молочной железы и специальное нижнее белье, я рекомендую вам обратиться в магазин Бинтофф, где вам помогут подобрать данные товары. Магазин также работает и через интернет. 

Здравствуйте,  Елена. Первоначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы, после операции стадия была изменена на 3 в связи с обнаружением метастазов в подмышечных лимфоузлах. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, нечувствительна к таргетной терапии и имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В таком случае необходимо после проведения курса лучевой терапии, которая назначается с целью снижения риска развития местного и регионарного рецидива, необходимо проведение химиотерапии по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан), затем 12 еженедельных введений паклитаксела или 4 трехнедельных курса доцетаксела. Затем надо назначать гормонотерапию.

Учитывая 3 стадию рака молочной железы, я бы рекомендовал назначение гормонотерапии в объеме золадекс + тамоксифен. Прогноз при 3 стадии, даже после радикального лечения, к сожалению, не всегда благоприятный, потому что в течение 3-4 лет даже после радикального лечения мы сталкиваемся с рецидивом заболевания. Поэтому первоначальное лечение должно быть таким мощным, чтобы нивелировать данные риски.

Дополнительно я бы предложил, с учетом 3 стадии, провести расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. В последующем при наблюдении я бы также рекомендовал проводить расширенный режим наблюдения - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем осмотр, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с контрастированием 1 раз в год. 

При назначении тамоксифена, который достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия, необходимо перед началом лечения выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия и затем повторять это исследование через 3-6 месяцев. При возникновении гиперплазии целесообразно рассмотреть вопрос о назначении биопсии эндометрия или выскабливания полости матки.

Если вам понравился ответ на ваш вопрос, вы можете отблагодарить меня написав отзыв  на сайте ProDoctorov (https://prodoctorov.ru/spb/vrach/163922-krasnozhon/). Мне будет очень приятно.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Сергей. Речь идет о 4 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль нечувствительна к гормонотерапии, но при этом чувствительна к таргетной терапии. Полностью согласен с назначенным лечением. Собственно говоря тот факт, что опухоль уменьшилась в размерах говорит о том, что лечение эффективно. Принципиально плеврит также должен был уйти, но похоже, что его теперь вызывает паклитаксел, а он может приводить к накоплению жидкости в плевральной полости. Я бы в таком случае предложил бы выполнить плевродез - введение в плевральную полость химиопрепаратов или талька для того чтобы листки плевры склеились и далее жидкость не накапливалась.

Что касается назначения второй линии химиотерапии, то ее надо назначать в случае, если есть данные о прогрессировании. О прогрессировани можно судить по данным компьютерной томографии и только. Более того оценку эффективности лечения надо проводить по системе RECIST. Оценивать прогрессирование только лишь по накоплению жидкости в плевральной полости нельзя. В системе RECIST есть понятие таргетные очаги, которые оценивают по размеру и есть понятие нетаргетные очаги, которые оценивают качественно. Так вот, плеврит не относится к таргетным очагам, потому что объективно оценить его нельзя (жидкости может быть больше или меньше и это не факт, что она набирается от прогрессирования опухоли).

При второй линии химиотерапии можно использовать Навельбин, Кселоду в сочетании с трастузумабом.

Использование Перьеты может усиливать эффект лечение, это факт. Мы проводили клиническое исследование схеме Таксотер + Пертузумаб (Перьета) и Трастузумаб (Герцептин), результаты в группе, где пациенты получали все 3 препарата были значимо лучше, чем в группе пациентов, которы получали только один таргетный препарат.

Что касается рассуждения лечащего врача по поводу "отступать" некуда, так и сейчас отступать некуда и первоначально было отступать некуда - если речь идет о молодой пациентки с 4 стадией рака молочной железы, то шансов на выздоровление принципиально нет (к сожалению, 4 стадия рака молочной железы считается принципиально неизлечимой, однако это не означает, что ее не надо лечить), то надо давать максимально возможное эффективное лечение, чтобы добиться частичного или полного регресса опухоли и затем выходить на поддерживающее лечение (таргетная терапия).

Вам надо обратить внимание на важность регулярного обследования (компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием, неплохо было бы выполнить однократно в начале лечения МРТ головного мозга, чтобы убедиться в отсутствии метастазов в головной мозг) с целью оценки эффективности лечения. Принципиально вам надо подружиться с рентгенологом, получать КТ снимки на дисках и в случае сомнений пересматривать диски.

В плане лечения у нас, могу предложить установить порт (для жителей РФ в рамках помощи по ОМС, то есть бесплатно). Могу, конечно, пригласить на лечение к нам, но надо вначале посмотреть Валентину, чтобы определиться с лечебными и организационными вопросами.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Гулья. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммнуногистохимического исследования опухоль чувсительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значением индекса пролиферативной активности. Согласен полностью с выбранной тактикой лечения. Если был достигнут полный патоморфологический регресс (опухоль не определялась по данным гистологического исследования), то прогноз будет благоприятным. Что касается адъваюнтного лечения, то я бы скорее всего ограничился назначением либо только золадекса, либо только тамоксифена.

Если выполнена органосохраняющая операция, то лучевую терапию надо проводить с целью уменьшения риска развития местного рецидива - после органосохраняющей операции риск развития местного рецидива выше, чем после мастэктомии.

Герцептин назначается обычно в течение 1 года (всего должно быть 17 введений). Гормонотерапия назначается в течение 5 лет.

Учитывая молодой возраст пациентки, я бы рекомендовал также провести молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы. По поводу наблюдения я бы также рекомендовал расширенный режим - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов 1 раз 3 месяца в течение 1 года наблюдения, затем 1 раз в год осмотр и компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием. 

При назначении тамоксифена также надо регулярно (1 раз в 3-6 месяцев) выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию и повышает риск развития рака матки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Если вам понравился ответ на ваш вопрос, вы можете отблагодарить меня написав отзыв  на сайте ProDoctorov. Мне будет очень приятно.

Здравствуйте, Екатерина. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногитохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. Действительно в таком случае лечение надо было начинать с химиотерапии и затем выполнять операцию, то есть с мнением вашего лечащего врача я согласен полностью. Согласен и с тем, что назначены ингибиторы ароматазы.

Ингибиторы ароматазы - это препараты, снижающие синтез женских половых гормонов в надпочечниках. На уровень сахара в крови они не влияют. Я понимаю, что вы четко видите связь между приемом препарата и повышением уровня сахара, но тем не менее в инструкции к препарату (мой большой опыт применения данных препаратов) не описано таких побочных эффектов. Если назначение летрозола невозможно, то можно перейти на тамоксифен или фарестон - препараты из группы антиэстрогенов.

Течение диабета, вполне возможно, ухудшилось после использования дексаметазона (назначение дексаметазона - вынужденная мера, заменить дексаметазон другими препаратами при проведении химиотерапии паклитакселом нельзя).

Думаю, что надо набраться терпения и последовательно заниматься подбором дозы препаратов для снижения уровня сахара в крови. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. 1. Для оценки состояния печени более информативной будет компьютерная томография. 2. Я рекомендую проконсультировать диски со снимками в РНЦРХТ - там работают наиболее грамотные специалисты (самый большой опыт в нашем регионе). 3. Оптимально по данным МРТ или компьютерной томографии. 4. УЗИ можно выполнять в любые сроки, принципиально можно запланировать обследование через 3 мес. 5. Не вижу ничего плохого в вашем заключении ПЭТ КТ.

  В целом речь идет о 2 стадии, по данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. По поводу назначенного лечения - не совсем согласен (я бы назначил после проведения химиотерапии только тамоксифен). Обратите внимание, что  золадекс не всегда надежно выключает функцию яичников, а ингибиторы ароматазы работают только при выключенной функции яичников, поэтому надо регулярно выполнять анализы крови для определения уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, чтобы убедиться в том, что наступила истинная менопауза. По поводу назначения золендроновой кислоты - согласен полностью. Действительно надо назначать ее с целью профилактики остеопороза, а судя по клинической практики и снижают риск развития возникновения метастазов в кости. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей  в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru), а также в клиниках, где я веду прием (см. расписание приема) или в рабочие дни в Клинике высоких медицинских технологий (Санкт-Петербург, ул. Кораблестроителей, 20, ресепшен). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте, Ольга.  Слабость связана очевидно с поражением легких и костей, а если быть более точным, то с множественным поражением. В таком случае развивается так называемая раковая интоксикация, которая и сопровождается снижением аппетита, веса, слабостью.

По поводу проведения химиотерапии - не уверен, что в таком состоянии она возможна. Что касается проведения гормонотерапии, то принципиально с самого начала я бы рассматривал вопрос именно о назначении гормонотерапии. Если использовалась первая линия (тамоксифен), то можно использовать после нее вторую линию (если первая линия дала результаты в течение 6-12 месяцев) - ингибиторы ароматазы. Я бы также рассмотрел вопрос о назначении фазлодекса в качестве третьей линии в сочетании с рибоциклибом или палбоциклибом. Это достаточно мощное сочетание препаратов, которое часто приводит к выраженному (частичный и полный регресс опухоли) эффекту. Конечно, судить о ситуации, не видя пациента сложно, но я бы рассмотрел вопрос о назначении фазлодекса и палбоциклиба. Насколько мне известно, в Белоруссии они доступны для пациентов.

Надо будет также продолжить лечение золендроновой кислотой, также надо регулярно оценивать эффективность проводимого лечения с помощью компьютерной томографии - это сделать при таком состоянии тяжело, но надеюсь, что при проведении лечения состояние пациентки улучшиться.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елизавета. Изначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль нечувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имела высокое значение индекса пролиферативной активности. Полностью согласен с назначенным лечением. Что касается лучевой терапии, то согласен полностью с лечащим врачом, что ее проводить не надо было.

Обследование в вашем случае можно провести стандартное (УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, маммография слева и, конечно, осмотр). Можно провести более расширенное обследование в нашей клиники (компьютерная томография органов грудной и брюшной полости). К сожалению, с января 2019 года тарифы на такое обследование снизили и бесплатно провести данные обследования в настоящее время нельзя.

Что касается реконструкции - то здесь ситуация значительно лучше. Квоты на ваш регион есть, сделать по квоте (бесплатно) я могу вам ее. Если понадобиться коррекция второй молочной железы, то на втором этапе эта операция будет платной (35 тысяч рублей подтяжка, 85 тысяч рублей подтяжка и имплант, но этот вопрос надо обсуждать).

В приложении памятка по поводу реконструкции молочной железы. Вы можете связаться со мной через ватсапп, обсудим все детали.

 ИНСТРУКЦИЯ-ПАМЯТКА ОТСРОЧЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ 1 эта.docx (27.1 Кб)

Здравствуйте, Свветлана.  Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности.  Действительно в подобной ситуации можно начать лечение с операции (выполнение органосхраняющей операции допустимо, если речь идет об одной опухоли и предполагается косметически выгодный результат). Лучевую терапию надо проводить в таких случаях, потому что речь идет об органосохраняющей операции, после выполнения которой риск развития местного рецидива выше, чем после мастэктомии. Что касается дополнительного лечения - можно согласиться с выбранной схемой, хотя я бы скорее всего назначил большее количество курсов химиотерапии (4 АС и 4 паклитаксела в 3-х недельном режиме), а гормонотерапию назначил бы только в объеме антиэстрогенов (тамоксифен). Если так получилось, что менструальный цикл, а вы уже в течение 3 лет не принимаете тамоксифен, то надо оставить все как есть, на мой взгляд. Я бы рекомендовал в подобном случае только наблюдение в стандартном режиме - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, УЗИ брюшной полости и рентгенография легких 1 раз в год. Думаю, что от врача не стоит скрывать никакие факты о своем здоровье и о своих решениях. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Чтобы разобраться с ситуацией, надо получить четкое заключение гистологического исследования. Получается так, что в лечебном учреждении, где вам выполнялось хирургическое лечение, диагностировали и подтвердили рак молочной железы. А по данным пересмотра стекол и блоков в лаборатории ЛДЦ МИБС речи о раке молочной железы не идет. Здесь может быть два варианта событий - либо рака молочной железы нет и произошла ошибка (морфолог неправильно установил диагноз), либо вам выдали действительно не те блоки (обычно блок с опухолью помечается отдельно, а дополнительные участки тканей отдельно и по номерам можно понять где опухоль). Размер опухоли  6 мм позволяет сделать несколько срезов и не должно получиться так, что материала недостаточно. Хотя и здесь могут быть особенности. Когда речь идет о раке молочной железе, возникшем на фоне цистоаденопапилломы или внутрипротоковой папилломы (судя по первичному гистологическому заключению не исключено, что рак молочной железы в вашем случае возник на фоне цистоаденопапилломы), то опухоль при таком размере может быть очень мягкой и действительно материала для последующего гистологического исследования может быть недостаточно. Что можно предложить сейчас - я бы провел исследование всех блоков и стекол.

Что касается ваших вопросов. Степень агрессивности G1 низкая, но чтобы более точно говорить, надо знать данные иммуногистохимического исследования.  Химиотерапия может быть назначена в случае выявления трижды негативного рака молочной железы, если по данным иммуногистохимического исследования опухоль будет гормонозависимая, то можно спокойно назначить только гормонотерапию.

Результаты иммуногистохимического исследования можно пересмотреть в независимой лаборатории.

По поводу наблюдения после лечения, то я бы рекомендовал стандартный режим наблюдения - осмотр, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких, маммографию слева, УЗИ левой молочной железы и регионарных лимфоузлов.