Вопросы-ответы | страница 21

Здравствуйте, Людмила. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По даннм иммуногистохимического исследования речь идет о трижды негативном раке молочной железы. Единственное, что не укладывается в рамки иммуногистохимического исследования при  трижды негативном раке молочной железы - это низкий уровень индекса пролиферативной активности. Для трижды негативного рака молочной железы характерен высокий индекс пролиферативной активности. В таких случаях я рекомендую провести повторное исследование в независимой лаборатории. Что касается назначенного лечения, то при трижды негативном раке молочной железы я обычно рекомендую назначение схемы 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) или ЕС (эпирубицин и циклофосфан), затем 4 курса химиотерапии паклитакселом в монорежиме. Обычно химиотерапию начинают через 1 месяц после выполнения оперативного вмешательства, при условии хорошего состояния пациента, конечно. Лучевая терапия показана в вашем случае в связи с тем, что выполнена органосохраняющая операция.

Прогноз при трижды негативном раке молочной железы не очень благоприятный, потому что мы достаточно часто встречаемся с рецидивом заболевания в ближашие годы после окончания радикального лечения. Обычно при трижды негативном раке молочной железы я рекомендую расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. После завершения радикального лечения я обычно рекомендую проведение дополнительных обследований - осмотр, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов каждые 3 месяца.

Здравствуйте, Светлана. Да, могли на сцинтиграфии костей не заметить такое поражение позвонка - изменения очень небольшие и при сцинтиграфии костей такой очаг может не сильно накапливать контраст и поэтому может быть и не виден. МРТ по отношению к сцинтиграфии костей является более точным методом диагностики. Сцинтиграфия костей хороша тем, что оценивает все кости, но диагноз метастазы в кости, тем не менее ставится только после рентгеновского подтверждения или МРТ. В принципе в таких случаях я бы рассмотрел вопрос о назначении золендроновой кислоты - если этот очаг действительно является метастатическим, то золендроновая кислота поможет. Если он не метастатический, то золендроновая кислота будет все равно уместна, так как наверняка уже развивается постепенно остеопороз. Не думаю, что компьютерная томография уточнит диагноз, но ее можно провести с точки зрения исключения метастазов в легкие, органы брюшной полости.

 Здравствуйте, Наталья.  Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. Данные иммуногистохимического исследования несколько витиеваты, но в целом получается так, что рецепторы к эстрогенам поитивны, а рецепторы к прогестерону отрицательные. Опухоль нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение  индекса пролиферативной активности. В принципе я бы рекомендовал провести повторное иммуногистохимическое исследование в независимой лаборатории.  Что касается назначенного лечения, то я с ним не соглаушь. На мой взгляд, после выполнения радикальной операции целесообразно проведение химиотерапии - 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксела и только затем назначил бы гормонотерапию. Я бы не стал назначать тамоксифен, если в анамнезе есть эндометриоз - рассмотрел бы вопрос о проведении терапии золадексом или вопрос о выполнении ампутации матки с придатками.

Здравствуйте, Ольга. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, чувствительна к таргетной терапии и имеет высокий индекс пролиферативной активности. В принципе с назначенным лечением я согласен. По поводу гормонотерапии - да, возможно лекарственное выключение функции яичников, хотя, если честно ингибиторы ароматазы я бы уже добавлять не стал. Золадекс и ингибиторы ароматазы имеет смысл назначать при 3 стадии рака молочной железы. В вашем случае речь идет о 1 стадии, поэтому я бы ограничился назначением только золадекса. Удалить яичники можно - в принципе вероятность того, что после золадекса менструальный цикл не восстановится достаточно высока и можно упростить лечение с помощью оперативного вмешательства.

Обратиться можно в клинику высоких медицинских технологий. В принципе вы можете связаться со мной через ватсапп - я свяжу вас с нашими хирургами и гинекологами. Не уверен, можно ли выполнить такую операцию по квоте, но думаю, это возможно.

Здравствуйте, Наталья. Судя по описанию маммографии и данных цитологического исследования речь действительно идет о фиброаденоме молочной железы. Если при цитологическом исследовании получен кубический эпителий, то исследование следует расценить как информативное.  В фиброаденоме могут появлятся кальцинаты, особенно, если фиброаденома возникла давно. Если речь идет о крупных кальцинатах, то проблем быть никаких не должно. Фиброаденому обычно видно при маммографии, но ситуации, когда при маммографии опухоль визуализируется, а при УЗИ нет и наоборот - бывают. Не часто, но бывают. Нередко правда бывает так, что при УЗИ находят кисту с густым содержимым и считают, что это фиброаденома. Кисты хуже визуализируются при маммографии.

Что касается тактики - вам 42 года, опухоль  выявлена впервые, тактика должна быть активной. Я бы также предложил вам оперативное вмешательство. 2 месяца - нормальный срок, если нет подозрения в отношении рака молочной железы. В отпуск ехать можно, на мой взгляд.

Здравствуйте, Светлана. Речь идет о раке молочной железы. К сожалению, из вашего описания не понятно о какой стадии идет речь, но можно предположить, что речь идет о 1 или 2 стадии рака молочной железы, если предполагают начать лечение с операции. В принципе при таких результатах иммуногистхимического исследования можно лечение начать действительно с операции, а затем уже назначить химиотерапию и гормонотерапию. Что касается объем операции, то здесь надо смотреть вас - если опухоль одна, если грудь достаточного размера, если органосохраняющая операция будет косметически выгодной и вы хотите сохранить грудь, то можно такую операцию предложить вам. Если же есть мультицентричный рост опухоли, если грудь небольшого размера, а опухоль более 3 см, то лучше остановить свой выбор на мастэктомии (удаление молочной железы) с или без одномоментной реконструкции молочной железы.

По поводу подмышечных лимфоузлов - если есть данные за их поражение, то лучше выполнять лимфоаденэктомию. Если же данных за поражение нет, то можно использовать методику определения сигнального лимфоузла. Данная методика предполагает введение радиофармпрепарата в опухоль и затем с помощью специального детектора определяют накопление препарата в лимфоузлах. Если при биопсии такого лимфоузла в нем не находят метастаза рака молочной железы, то лимфоаденэктомию не выполняют. К сожалению, данная методика используется далеко не во всех учреждениях.

По поводу пересмотре блоков и стекол - на мой взгляд, можно это сделать, но результаты иммуногистохимического исследования в вашем случае не представляются сомнительными.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Данные иммуногистохимического исследования говорят о том, что опухоль относится к люминальному А типу. В таком случае я бы  не стал назначать химиотерапию. С назначением гормонотерапии я в принципе согласен.

Что касается рефнота и ингарона, то я скептически отношусь к данным препаратам. У меня всегда сомнения есть в эффективности препаратов, которые прошли клинические исследования только в России. В других странах эти препараты не используются.

Что снижения риска побочных эффектов лучевой терапии, то скорее всего самой лучшей рекомендацией будет обратиться в центр, где проводится данный вид лечения на новых аппаратах. Чем новее аппаратура, чем опытнее радиолог, тем меньше будет побочных эффектов. 

По поводу Галавита и Генферона - в принципе можно принимать данные препараты. Не уверен я только в том, что они как-то повлияют на переносимость лечения.

По поводу накопления жидкости в ране - в принципе если скапливается по 20-40 мл, то это не страшно. Главное набраться терпения и ходить на перевязки, чтобы врач откачивал эту жидкость. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В принципе в таких случаях после выполнения радикальной операции действительно целеосообразно назначение химиотерапии. Я бы рассмотрел вопрос о проведении либо 6 курсов химиотерапии по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан), либо о 4 курсах АС и 4 курсах паклитаксела. Затем надо назначать гормонотерапию. В плане гормонотерапии я бы скорее всего назначил бы только тамоксифен в течение 5 лет.

Не думаю, что язвенная болезнь желудка, которую недавно пролечили, будет является противопоказанием для проведения химиотерапии, хотя во время проведения химиотерапии я бы назначил противоязвенное лечение, так как обострение возможно.  Если функция щитовидной железы находится в пределах нормы (оценить ее можно по данным анализа на гормоны Т3, Т4, ТТГ), то она также не будет препятствием для проведения химиотерапии.

При проведении химиотерапии я обычно назначаю прием препаратов гептор или гептрал для поддержания функции печени.

Что касается обследования других органов, то если есть возможность провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с контрастированием, то лучше ее провести. Что касается заболеваний желудочно-кишечнного тракта, то повторить фиброгастроскопию и фиброколоноскопию в вашем случае целесообразно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Лариса Владимировна. Ваш пример говорит как раз о том, что при низком индексе пролиферативной активности развитие опухоли идет медленно. В целом, конечно, ситуация неблагоприятная, но лечение насколько я вижу эффективное. У Фазлодекса, к сожалению, нет аналогов и дженерики его еще выпускаются. Больше чем 2 недели я перерыв делать бы не рекомендовал, то есть Фазлодекс вводится 1 раз 4 недели и максимумальный перерыв, который я бы сделал - 6 недель. Что касается тамоксифена, то если он использовался и эффект от него длился более года и сейчас с момента прекращения его приема прошло более 1 года, то можно вернуться к его назначению. Вероятность ответа опухоли на тамоксифен не велика, но есть. Оптимально, конечно, вместе с фазлодексом было использовать палбоциклиб (Ибранс), однако препарат очень дорогостоящий и в рамках дополнительного лекарственного обеспечения он не закупается обычно. При длительном использовании золендроновой кислоты я обычно рекомендую рассмотреть вопрос о назначении деносумаба (Пролиа, Эксджива). Вам надо также обратить внимание на важность регулярного обследования с целью оценки эффективности лечения - я бы предложил в подобном случае проведение сцинтиграфии костей 1 раз в полгода и компьютерной томографии 1 раз в 3 месяца. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. Наличие метастаз в подмышечном лимфоузле не говорит об агрессивности опухоли, поражение говорит скорее о длительности существования опухоли. Смотрите, есть опухоль агрессивная, например, трижды негативный рак молочной железы, ее могут обнаружить на ранней стадии, но стадия еще не говорит о том, что опухоль не агрессивная. Если пациент не будет обращаться к врачу, то через очень непродолжительное время она увеличиться  и перейдет на следующую стадию. И вот не очень агрессивная форма рака молочной железы перейдет от ранней стадии до запущенной за значительно большее время. Eсли пациент не обращается к врачу может пройти несколько лет до тех пор пока опухоль станет запущенной. 

То есть, когда мы смотрим на данные иммуногистохимического исследования, мы определяем насколько опухоль агрессивна, насколько она быстро может развиваться. Поэтому при агрессивной опухоли при 1 стадии надо проводить агрессивное лечение, а при малоагрессивной опухоли лечение назначается "малоагрессивное", малотоксичное - гормонотерапия. 

Тамоксифен назначается независимо от состояния яичников.