Вопросы-ответы | страница 20

Здравствуйте, Елена. Речь идет билатеральном (с двух сторон) раке молочных желез.  Справа 3 стадия, слева 2 стадия. По данным иммуногистохимического исследования опухоли гормонозависимые, нечувствительны к таргетной терапии. При этом  слева опухоль относится к люминальному А типу, а справа к люминальному В типу.  С назнеченнием лечением я согласен - врач исходил из худшего варианта (при люминальном А химиотерапия не требуется, но есть люминальный В, поэтому химиотерапия целесообразна). С выбором химиотерапии согласен, хотя схема достаточно тяжелая. По поводу проведения лучевой терапии - согласен, только при проведении лучевой терапии тамоксифен не стал бы назначать - считается, что он может снижать эффективность лечения.

По поводу овариоэктомии - я бы рекомендовал ее провести в вашем случае, коль скоро речь идет о 3 стадии рака правой молочной железы. Данная операция действительно вызывает менопаузу и действительно ухудшает качество жизни, но если речь идет о 3 стадии рака молочной железы, то такое снижение качества жизни оправдано, потому что риск развития местного рецидива при 3 стадии рака молочной железы достаточно высок. Тем более есть эндометриоз.

Также в подобно случае я бы предложил выполнить расширенное обследование до операции и если таковое не проводилось до начала лечения, то предложил бы выполнить его сейчас - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с контрастированием, а также сцинтиграфию костей. Учитывая наличие билатерального рака молочных желез, я бы также предложил выполнить молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы.

В плане дальнейшего наблюдения я бы рекомендовал выполнять 1 раз в 3 месяца осмотр, УЗИ послеоперационных рубцов и регионарных лимфоузлов. Также при назначении тамоксифена рекомендуется выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия каждые 3 месяца, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака макти.

Что касается состояния костей, то, конечно, при овариоэктомии плотность костной ткани уменьшается значительно и поэтому можно использовать с профилактической целью введение золендроновой кислоты или деносумаба. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Людмила. Да, согласен с лечением. В принципе можно было бы также рассмотреть более эффективный вариант - Навельбин в монорежиме, Кселода в монорежиме или Эрибулин. Гемцитабин обычно назначается в качестве 5-6 линии химиотерапии. Обычно, если использовались только таксаны (паклитаксел или доцетаксел) и антрациклины (адриабластин или эрубицин), то логичнее всего было бы назначить Кселоду (капецитабин). У гемцитабина есть один неприятный побочный эффект - достаточно часто развивается анемия, а при наличии метастазов в кости ее развитие становится еще более вероятным. По поводу биопсии очагов в печени - в принципе можно выполнить ее, чтобы еще раз провести иммуногистохимическое исследование.  Биопсия не приводит к прогрессированию. Что касается гормонотерапии - то остается еще в запасе тамоксфен, если он не использовался до сих пор и ингбиторы ароматазы, если они также не использовались. Но при поражении жизненно-важных органов приоритет надо отдавать в лечении химиотерапии.

Здравствуйте, Светлана. Вполне возможно, что речь идет о послеоперационных изменениях в молочной железе, возможно, что речь идет о кисте с густым содержимым. Если есть возможность выполнить пункцию под УЗИ контролем, то, конечно, лучше ее выполнить. Если бы я вас видел и видел результаты - я бы точнее ответил (у меня у пациентов такое сплошь и рядом случается и я пункцию не делаю, но вы должны понимать, что не видя вас такие рекомендации давать нельзя). Я кстати, из-за таких "фокусов" и не люблю органосохраняющие операции - то гранулема, то киста и то еще что - все время думаешь о рецидиве, которого нет в большинстве случаев.  Думаю, что проблем с проведением лучевой терапии у вас не будет.

Здравствуйте, Наталия. Тамоксифен редко вызывает нарушение менструального цикла, обычно оно связано с гиперплазией эндометрия или возникновением кист в яичниках, которые в свою очередь являются относительно частыми побочными эффектами тамоксифена. Эффективность препаратов редко связана с их побочными действиями, то есть препарат может быть эффективен и могут быть, а могут и не быть побочные эффекты. При химиотерапии такое правило не действует, при гормонотерапии - это обычная ситуация.  Вам надо продолжить наблюдение. Обязательно надо проводить УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия.

Здравствуйте, Галина.  Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимческого исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, но при этом имеет низкий индекс пролиферативной активности. В таком случае я бы после выполнения мастэктомии (насколько я понял вам ее выполнили) рекомендовал бы тоже только гормонотерапию - скорее всего я бы назначил тамоксифен в течение 2 лет и затем назначил бы ингибиторы ароматазы в течение 3 лет. Лучевую терапию надо проводить обязательно в подобном случае, потому что речь идет о 3 стадии (поражено 4 подмышечных лимфоузла). Обычно в таких случаях назначается лучевая терапия на надподключично-подмышечное поле.

Учитывая 3 стадию рака молочной железы, я бы не стал ограничиваться стандартным обследованием, а назначил бы компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. Более того я бы предложил и расширенный режим наблюдения - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, молочной железы 1 раз в 3 месяца, затем компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости 1 раз в год + осмотр. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей  в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru)  или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте, Светлана. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. С назначенным лечением в принцие я согласен, хотя, возможно, назначение химиотерапии было избыточном при наличии только одного фокуса микроинвазивного роста. Что касается назначения тамоксифена - согласен полностью.  Если возникла гиперплазия эндометрия, то можно было выполнить выскабливание полости матки и при возникновении повторной гиперплазии уже рекомендовать овариоэктомию, хотя можно было еще попробовать фарестон. Что касается назначения ингибиторов ароматазы, то при такой стадии и назначении золадекса, я бы точно не стал их назначать. Но лечащему врачу виднее и ориентироваться надо, прежде всего, на его мнение. Это небольшое резюме.

Что касается накопления радиофармпрепарата в ребре, то не факт, что речь идет о метастазе в кости. Если проводилось облучение послеоперационного рубца, то вполне возможно, что накопление РФП связано с лучевым повреждением. Но с назначеием золендроновой кислоты я согласен - лучше не ждать в таких случаях, а начать лечении заранее, тем более, что после овариоэктомии мог развиться остеопороз.  Если сейчас накопление менее 40 процентов, то я бы ничего делать не стал - продолжил бы стандартное наблюдение. Если накопление радиофармпрепарата более 40 процентов, то выполнил бы компьютерную томографию органов грудной клетки. Если изменений в ребре не будет, то я бы оставил вас под наблюдением. Что касается вопроса - может ли быть это метастаз, то на мой взгляд - скорее всего это не метастаз, но наблюдение надо продолжить.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. Извините на поздний ответ.

Здравствуйте, Ирина. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии и имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В таких случаях в принципе оптимально было бы начать лечение не с операции, а с химиотерапии в сочетании с таргетной терапии. Если на данный момент выполнена мастэктомия, то следующим этапом я также бы назначил 4 курса химиотерапии по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан) и затем 4 курса паклитаксел + трастузумаб (герцептин или аналоги) и далее трастузумаб до 1 года (всего 17 введений). Конечно, надо смотреть вас, смотреть чем вы болели, проводить обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхокардиография), чтобы оценить возможности вашего организма в отношении такого лечения. Я посмотрел список препаратов - все они есть в учреждении, где вы проходите лечение.

Теперь, ответы на ваши вопросы.

1. В целом ситуация не критичная, вылечить вас можно в высокой вероятностью.

2. Как я и сказал выше, я бы назначил схему 4 АС и 4 паклитаксел + герцептин и далее герцептин в монорежиме до 1 года. В плане гормонотерапии, скорее всего назначил бы не тамоксифен, а ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол). Что касается вопроса о том, что вам положено, а что не положено, то на его ответить сложно прямо. Дело в том, что стандартов лечения в нашей стране нет, есть рекомендации. Лечение назначает лечащий врач, а что касается дорогостоящего лечения (трастузумаб является дорогостоящим препаратом), то его назначает онкологическая комиссия. С мнением онкологической комиссии крайне сложно спорить.

3. По поводу препаратов - я обычно рекомендую препараты компании Тева - качественные и доступные по цене. В списке, который вы привели указаны генерические названия, какие конкретно закупаются препараты учреждением не сказано. Но по опыту знаю, что закупают обычно препараты российского производства (в принципе к ним особых претензий нет, кроме капецитабина).

Чтобы я посоветовал? Я бы посоветовал в подобной ситуации наблюдение - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы, маммографию (со здоровой стороны), УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких 1 раз в год.

Здравствуйте, Ольга. По данным гистологического исследования из независимой лаборатории речь идет о 0 стадии рака молочной железы. В принципе в таких случаях проводить химиотерапию нецелесообразно. Если опухоль была небольшого размера, то можно в принципе ограничиться только секторальной резекцией и не проводить даже лучевую терапию. Но коль скоро лучевую терапию провели и провели химиотерапию, то приходится только согласиться (вам) с назначенным лечением. Я бы ограничился сейчас назначением только тамоксифена. Герцептин при раке In situ назначать действительно не надо. Более того считается, что определение her2neu при раке in situ считается ошибочным (диагностически нецелесообразным). Солидный означает, что в опухоли преобладает тканевой компонент. В целом при In situ это не означает ровным счетом ничего, также как и крибриформный тип.

По поводу болей позвоночнике - я бы рекомендовал выполнить МРТ позвоночника, костей таза сначала. Если будут какие-то подозрения в отношении метастатического поражение (рак in situ не метастазирует), то надо будет проводить сцинтиграфию костей и если по данным этого исследования будут получены данные о метастатическом процессе в костях, то надо будет искать другую опухоль.

Если есть проблемы по гинекологии, то можно тамоксифен и не принимать, просто проводить наблюдение. Назначение ингибитором ароматазы в таких случаях я считаю нецелесообразным. В плане обследования я бы рекомендовал выполнять УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца, далее стандартное обследование - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, УЗИ брюшной полости и рентгенография легких. Это, конечно, для вашей ситуации расширенное обследование, но мой взгляд при таком разночтении результатов гистологического исследования оно оправдано. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Екатерина. Обычно, если менструальный цикл прекращается на фоне химиотерапии, у женщин до 45 лет (но могут быть исключения), то восстановление менструального цикла происходит через 2-3 месяца. В принципе можно провести обследование - выполнить анализы крови на уровни ЛГ и ФСГ, уровень эстрогенов и посмотреть в каком состоянии находятся яичники. Если уровни гормонов будут говорить о том, что подавление яичников неглубокое, то проще дождаться естественного восстановления менструального цикла.

Назначение препаратов для заместительной гормонотерапии возможно, но если цикл не восстановится через 2-3 месяца после последнего курса химиотерапии. Перед назначением препаратов для заместительной гормонотерапии я бы рекомендовал консультацию гинеколога, маммолога, лечащего врача, а также провести обследование - УЗИ молочных желез, маммографию.

Что касается назначения оральных контрацептивов, то я бы не стал их назначать (в принципе я против назначения оральных контрацептивов женщинам после 35 лет, за исключением когда они назначаются гинекологом по каким-либо очень серьезным заболеваниям). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. По данным маммографии данных за рак молочной железы нет. Визуализация подмышечных лимфоузлов при маммографии еще не говорит о чем-то плохом, точнее не говорит о раке молочной железы. Обычно подмышечные лимфоузлы становятся видными после перенесенных инфекций - например, после гидраденита, рожистого воспаления. Состояние подмышечных лимфоузлов надо оценивать по данным УЗИ, которое я бы рекомендовал вам выполнить в ближайшее время. Если по данным УЗИ лимфоузлы будут иметь сохраненную структуру, то после осмотра я бы рекомендовал продолжить наблюдение.