Вопросы-ответы | страница 19

Здравствуйте, Регина. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы, по данным иммуногистохимического исследования опухоль нечувствительна к гормонотерапии, но чувствительна к таргетной терапии и имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В принципе с учетом возраста и таких данных иммуногистохимического исследования я бы начал лечение с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией (4 курса доцетаксел и трастузумаб, затем 4 ЕС - эпирубицин и циклофосфан + трастузумаб), далее после достижения частичного или полного регресса я бы выполнил операцию и затем продолжил таргетную терапию до 1 года. Сейчас, после операции, надо назначать точно такое лечение. Взять к нам на лечение вашу дочь я не могу - лечение дорогостоящее (одно введение трастузумаба стоит около 60-80 тр.) и в рамках ОМС в нашем учреждении предоставляется только жителям Ленинградской области. Я бы сейчас рекомендовал провести лучевую терапию, которая показана в связи с тем, что выполнена органосохраняющая операция. Затем надо проводить химиотерапию. Думаю, как раз очередь и подойдет на госпитализацию.

Чтобы я еще рекомендовал, так это качественное обследование - я обычно молодым пациентам рекомендую провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей, а также провести молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы. После завершения химиотерапии я обычно в подобных случаях назначаю расширенное наблюдение - осмотр, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Дмитрий. В принципе, если лечение начато с химиотерапии, то надо было проводить полноценное лечение - 4 курса химиотерапии по схеме АС и затем 4 курса химиотерапии с паклитакселом. Жаль, что вы не привели данные иммуногистохимического исследования, проведенного до операции. Если по данным этого исследования опухоль была чувствительной к таргетной терапии, то надо было также проводить и этот вид лечения. Оптимально до операции получить полный регресс - полное исчезновение опухоли. Что касается лучевой терапии, то если речь идет о 2 стадии рака молочной железы, выполнена радикальная мастэктомия, то я бы не стал назначать этот вид лечения. Данные иммуногистохимического исследования материала, полученного после операции также важны.

Важно в принципе понимать о каком типе рака молочной железы идет речь (трижды негативный рак, люминальный А или В). При трижды негативном раке молочной железы химиотерапию надо увеличивать в объеме, при люминальном А ее в принципе не надо проводить. При люминальном Б можно начать с операции и затем проводить уже химиотерапию.

Здравствуйте, Юлия. Очень хорошо, что опухоль отреагировала на лечение. Конечно, от добра добра не ищут и в этом смысле логика врача, который лечит вашу маму, понятна - если есть эффект от лечения ингибиторами ароматазы, то надо их продолжить. Правда, опыт подсказывает, что через 5 лет можно имеет смысл поменять ингибиторы ароматазы на тамоксифен. Но опять же, боли в суставах пройдут, но тамоксифен нередко "сгущает" кровь и может вызывать тромбофлебит. Не часто, но может. Если у пациента он есть в анамнезе, то, конечно, тамоксифен надо назначать с осторожностью.

Как я бы поступил в подобном случае? По сути подумал бы о назначении тамоксифена, посмотрел бы пациента - если есть противопоказания, то продолжил бы прием анастразола (относится к ингибиторам ароматазы) и занялся бы лечением суставов. Можно же использовать противовоспалительные средства. По поводу отказа от лечения - я бы попытался отговорить пациентку от такого решения. Все-таки рак есть рак. Я бы также рекомендовал в подобном случае провести сцинтиграфию костей.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. Чувствительность опухоли к таргетной терапии не определена, то есть надо проводить FISH, чтобы понять надо проводить таргетную терапию. Что касается дополнительного лечения, то я бы рекомендовал провести 4 курса по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксела. Если по данным FISH будет выявлена амплификация her2neu (позитивный), то надо будет также использовать таргетную терапию (герцептин) вместе с паклитакселом и далее до 1 года. Что касается проведения лучевой терапии, то я бы не стал ее назначать, коль скоро выполнена радикальная мастэктомия и речь идет о 2 стадии раа молочной железы.

Что касается сроков проведения химиотерапии, то оптимально ее начать через 3-4 недели после операции, то есть в принципе, если операция выполнялась 31.05.2018, то надо ее уже начинать. Это, конечно, оптимальные сроки. Если ситуация требует дообследования, то можно начать и позже (до 4 месяцев).

После завершения химиотерапии я бы назначил также гормонотерапию. При отрицательном FISH я бы в подобном случае рекомендовал назначением тамоксифена. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Оксана. 1. Я бы скорее всего предложил в подобном случае удаление яичников и матки. Вы находитесь в менопаузе, получаете гормонотерапию и тем не менее есть аденомиоз и цистоаденома яичника. На мой взгляд, есть все показания к удалению матки и яичников, даже с учетом УЗИ от 2018 года. Впрочем, надо смотреть заключения и смотреть вас. Я бы рекомендовал в подобном случае консультацию гинеколога. Фемара является ингибитором ароматазы, снижает уровень эстрогенов, которые синтезируются в надпочечниках. В принципе такое снижение должно вызывать регресс (уменьшение) кист в яичниках, устранение аденомиоза.

2. Функция щитовидной железы не влияет на течение рака молочной железы. По тем результатам анализов, которые вы привели речь идет об эутиреозе - нормальной функции щитовидной железы. В таких случаях я бы рекомендовал наблюдение после консультации эндокринолога. 

По тем описаниям, которые вы привели речи о прогрессировании рака молочной железы не идет. Думаю, что вам надо продолжить стандартное наблюдение - осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, а также рентгенографию легких и УЗИ брюшной полости 1 раз в год.

Здравствуйте, Светлана. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии и имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. После выполнения радикальной операции я бы однозначно назначил бы химиотерапию в объеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксела. Проведение химиотерапии, а в дальнейшем гормонотерапии (тамоксифен) и является мероприятиями для устранения скрытых метастазов. Насколько такое лечение будет полным, сказать сложно, но вероятность излечения высока.

2. Схема химиотерапии АС (доксорубицин и циклофосфан) и паклитаксел 4 курса. Дозы зависят от вашего роста и веса, рассчетные дозы при АС - доксорубицин 60 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2. Доза паклитаксела 175 мг/м2 1 раз в 3 недели.

3. Что касается гормонотерапии, то я бы назначил тамоксифен в течение 5 лет. При назначении тамоксифена важно помнить о том, что данный препарат вызывает достаточно часто гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки. Поэтому очень важно проводить УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия. Обычно я назначаю данное обследование 1 раз в 3 месяца. Тамоксифен назначается в течение 5 лет.

4.Других вариантов лечения я не вижу. Точнее можно обсудить другие варианты, если выполнить исследование Онкойтайп или Маммопринт, которые являются более точными, чем иммуногистохимическое исследование. Но выполняются они только в США и некоторых странах Европы.

5. Обычно в подобных случаях я назначаю обследование в стандартном режиме - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы, маммографию со здоровой стороны, а также УЗИ брюшной полости и рентгенографию легки 1 раз в год. После радикального лечения оценить эффективность лечения можно только по количеству прожитых лет - опухоль удалена и поэтому следить не зачем, можно только констатировать факт отсутствия прогрессирования.

Здравствуйте, Наталья. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы, по данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии. Индекс пролиферативной активности высокий. В принципе в таких случаях после выполнения радикальной операции я бы назначил химиотерапию по схеме - 6 АС (доксорубицин и циклофосфан) и далее назначил бы гормонотерапию (тамоксифен). Если будет назначен тамоксифен в качестве гормонотерапии, то надо будет в течение первого года 1 раз в 3 месяца выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия, так как данный препарат достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки. Что касается наблюдения, то я бы выбрал стандартный режим - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Вероятно, речь идет о фебрильной нейтропении - возникновении инфекционного процесса на фоне снижения уровня лейкоцитов. Если при проведении химиотерапии резко поднимается температура до 38.0 и выше, то надо сразу назначать клинический анализ крови, чтобы оценить уровень лейкоцитов.  На фоне сниженного уровня лейкоцитов/нейтрофилов легко возникает инфекция. Скорее всего, так и произошло в вашем случае. Надо было сразу назначать антибактериальную терапию (антибиотики), а также рассмотреть вопрос о назначении колониестимулирующих факторов - препаратов, повышающих уровень лейкоцитов. По поводу раны - надо смотреть вас, если гной есть, то надо лечить рану как гнойную (промывание антисептиками и др.)

В последующем надо сдавать кровь для клинического и биохимического анализа крови на 7 и 15 дни и при снижении уровня лейкоцитов рассматривать вопрос о назначении филграстима (колониестимулирующий фактор).

Здравствуйте, Ольга. Речь действительно может идти о метастазе, точнее о лимфоузле, который не удалили во время операции. Если проводилась лучевая терапия на надподключично-подмышечное поле, то, конечно, выполнить биопсию такого лимфоузла будет сложно (с технической точки зрения это сделать несложно, но вот заживление после лучевой терапии может быть очень длительным). Я бы предложил в таком случае провести УЗИ через 3 месяца - то есть провести наблюдение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Лидия. По данным иммуногистохимического исследования речь идет о гормонозависимой опухоли (если ER+ значит опухоль гормонозависимая). В принципе о гормонозависимости говорит и то, что в течение 10 месяцев при терапии тамоксифеном, а это препарат для гормонотерапии (относится к группе антиэстрогенов) отмечалось уменьшение размеров опухоли. Конечно, было бы очень правильно, если каждые 2 месяца лечения проводились бы контрольные обследование - УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов, а также маммография с целью оценки размеров опухоли в молочной железе. При наличии результатов таких обследований мы могли бы более точно говорить об эффективности лечения, а не только судить по данным осмотра или вашим суждениям о размере опухоли. При метастатическом раке молочной железы, в принципе, перед началом лечения я рекомендую выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с целью оценки распространенности процесса. Вполне возможно, что при той компьютерной томографии, которую вам провели, были выявлены очаги в легких, которые уже могли быть при начале лечения.

Поэтому я бы рекомендовал в подобном случае - 1. Провести сравнение снимков КТ до и после лечения (если до лечения КТ выполнялось) 2. При наличии таких мелких очагов в легких, я бы рекомендовал пересмотреть снимки у другого специалиста, чтобы получить второе мнение.

Что касается назначенного лечения - согласен полностью. Анастразол относится к группе ингибиторов ароматазы и действительно используется в качестве второй линии гормонотерапии при метастатическом раке молочной железы. Золендроновая кислота необходима с целью лечения метастазов в кости, а точнее для предупреждения патологических событий (переломов). Ингибиторы ароматазы снижают уровень эстрогенов в организме, за счет блокирования синтеза данных гормонов в надпочечниках. Таким образом действием этих препаратов является системным и воздействие происходит не только на опухоль в молочной железе, но и на метастазы в легких и костях. Если при гормонотерапии будет выявлено прогрессирование в течение 6 месяцев, то действительно надо будет рассмотреть вопрос о проведении химиотерапии.

Также я бы рекомендовал в подобном случае проводить регулярно компьютерную томографию 1 раз в 8-12 недель лечения с целью оценки эффективности лечения. Для оценки эффективности лечения метастазов в кости оптимально проводить сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей  в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru)  или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.