Вопросы-ответы | страница 18

Здравствуйте, Оксана. Если хирург стал выполнять операцию по поводу удаления яичников и во время операции увидел, что есть опухолевое или иное поражение органов малого таза, то он должен был взять образец тканей для гистологического исследования. По описанию нельзя исключить рак яичников, хотя изредка рак молочной железы метастазирует в яичники. Если речь идет о раке яичников, то надо принципиально лечение менять и проводить химиотерапию по поводу рака яичников. Вам надо уточнить у лечащего врача по поводу того выполнялась ли биопсия или нет.

Здравствуйте, Лариса. 1. Насколько я помню изначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы, точнее были некоторые сомнения и ставили 1-2 стадию рака молочной железы. После выполнения радикальной мастэктомии  лучевая терапия в таких случаях нецелесообразна. Она не улучшит результаты лечения, но побочные эффекты явно от ее проведения будут.

2. Синусовый гистициотоз - это не метастаз и не признак метастаза - это состояние, при котором в лимфоузле много гистиоцитов - защитных клеток. Ни о чем "плохом" гистицитоз не говорит, скорее говорит о хорошем - о наличии реакции лимфоузлов.

3. При her2neu 3+ считается, что тамоксифен неэффективен или малоэффективен, поэтому стараются назначать золадекс с целью выключения функции яичников или ингибиторы ароматазы у женщин в менопаузе. Тамоксифен принимают всегда в одной и той же дозировке.

4.При назначении тамоксифена уровень гормонов контролировать не надо. При назначении золадекса контролировать уровень гормонов можно, если есть сомнения.

5. Да, я бы рассмотрел данный вопрос, если функция яичников не восстановится. Кальций и витамин Д будут целесообразны.

6. Да, конечно, если есть боли в суставах, то надо рассмотреть вопрос о противовоспалительном лечении.

7. Если менструальный цикл не воссстановится, то надо будет контролировать плотность костной ткани с помощью денситометрии. Если восстановится менструальный цикл, то такое исследование проводить необязательно, потому что развитие остеопороза на фоне сохраненного менструального цикла маловероятно.

8. Пока нет рандомизированных исследований по поводу эффективности этих методов лечения. Говорить об эффективности этих методик еще рано. Будущее, наверное, есть, но пока я бы придерживался стандартной терапии.

9. Я считаю, что самый лучший вид спорта для женщины, перенесшей радикальное лечение рака молочной железы - плавание.

10. Я бы предложил стандартное обследование - осмотр, УЗИ брюшной полости, послеоперационного рубца, здоровой молочной железы и регионарных лимфоузлов, рентгенографию легких 1 раз в год. Если есть возможность заменить эти обследования компьютерной томографией - то это был бы оптимальный выбор.

11. Реконструкцию молочной железы можно выполнить через 6-12 месяцев после мастэктомии.

12. Перегрев как раз не опасен - опасно воздействие ультрафиолета на руку на стороне операции, так как ультрафиолет ухудшает лимфообращение. Смена климата может влиять на иммунитет, но прием обычных витаминов нивелирует это событие обычно.

Здравствуйте, Татьяна Николаевна. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В принципе после выполнения радикальной мастэктомии я бы рассмотрел вопрос о назначении химиотерапии - 4-6 курсов по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан). На самом деле химиопрепараты не так часто вызывают аллергические реакции при правильном использовании премедикации. В основном аллергические реакции вызывают таксаны, но опять же при неправильно выполненной премедикации (перед введением данных препаратов обязательно надо вводить дексаметазон).

Если у вас есть поливалентная аллергия, то я бы рекомендовал перед введением химиопрепаратов назначить дексаметазон не в дозе 8 мг, а в дозе 16 мг. Он обладает и противоаллергическим действием, и снижает риск развития тошноты и рвоты. Также можно использовать димедрол или другие антигистаминные средства.

Лучевая терапия не является заменой химиотерапии - лучевая терапия снижает риск развития местного рецидива и не снижает риск развития прогрессирования (в виде появления отдаленных метастазов). При 2 стадии после радикальной мастэктомии ее в принципе целесообразно проводить (она не улучшит результат лечения).

Что касается назначения тамоксифена. В принципе такой вариант возможен, хотя если вам 65 лет и вы находитесь в менопаузе более 5 лет, то лучше было бы назначить ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол). Хотя опять же надо знать чем вы болели до сих пор (ингибиторы ароматазы достаточно часто вызывают обострение артритов и артрозов).

Что касается наблюдения, то я бы выбрал стандартный режим наблюдения - осмотр, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов (подмышечных и надключичных), маммография справа - 1 раз в год. При назначении тамоксифена я обычно также рекомендую выполнять УЗИ малого таза каждые 3 месяца в течение первого года, так как данный препарат достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия (разрастание железистой ткани в полости матки) и повышает риск развития рака матки (не сильно, но повышает). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна.  Если по данным гистологического исследования речь идет о 0 стадии рака молочной железы, то я бы в принципе ограничился назначением только тамоксифена в течение 5 лет. И то, не все будут согласны со мной (многие специалисты скажут, что надо только наблюдать вас). Сейчас я бы только оставил вас под наблюдением. Не вижу смысла при нулевой стадии рака молчоной молочной железы продолжать гормонотерапию более чем 5 лет. Не надо вам бояться ничего. Надо жить и радоваться жизни.

Здравствуйте, Ольга. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии (я полагаю, что her2neu - означает, что речь идет о 0-1 баллах), имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. Если опухоль была только одна, то выполнение радикальной резекци (органосохраняющей операции) вполне допустимо в таком случае, особенно, если данная операция косметически выгодна для пациента.  Что касается назначенного лечения - в прнципе можно согласиться с данной тактикой (хотя бы я рассмотрел вопрос о проведении химиотерапии). Лучевую терапию надо проводить обязательно, потому что она снижает риск развития местного рецидива после выполнения органосохраняющей операции. Что касается назначения гормонотерапии, то если и назначил бы я ее без химиотерапии, то назначил бы ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол).

По поводу гранулем - они достаточно часто встречаются после органосохраняющих операций, особенно если у пациента рак молочной железы возник на фоне фиброзно-кистозной болезни молочных желез. Обычно я стараюсь выполнить пункцию с целью получения материала для цитологического исследования, потому что после органосохраняющих операциях мы всегда насторожены в отношении возникновения местного рецидива (поэтому мне не нравятся органосохраняющие операции, даже несмотря на то, что я выполнять их в любом варианте - и в объеме редукционной маммопластики и с торакодорзальным лоскутом и в обычном варианте).

Что касается наблюдения, то после органосохраняющих операций я назначаю расширенный режим наблюдения (опять же в связи с настороженностью в отношении возникновения местного рецидива) - осмотр, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца, далее осмотр, УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, маммография и УЗИ молочных желез 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ярослава. 30 июля я буду принимать в клинике Центра планирования семьи и репродукции (Комсомола, 4), в Клинике высоких медицинских технологий я буду по вторник около 17 часов. В принципе вы можете связаться через ватсапп - я создам группу. Если рецидив не подтвержден, то надо будет выполнять биопсию, получать материал для гистологического и иммуногистохимического исследования. Мы можем также в клинике по квоте выполнить компьютерную томографию. По лечению смогу дать совет только после обследования.

Здравствуйте, Наталия.  В принципе, если появились новые очаги и речь идет о внутрикожных метастазах, то значит речь идет о прогрессировании. Я бы однозначно рекомендовал удалить данные очаги и провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Не исключено, что со временем и под действием лечения опухоль изменила свои свойства. Если сейчас окажется, что опухоль гормонозависимая, то можно было бы рассмотреть вопрос о назначении гормонотерапии. Что касается назначения навельбина - да можно с ним согласиться, если расценивать опухоль как нечувствительную к гормонотерапию. Снижение уровня тромбоцитов до 170 не критично, критичным будет снижение ниже 50. Метастазы в мягкие ткани не считаются неблагоприятным фактором, неблагоприятными с точки прогноза являются метастазы в жизненно важные органы - метастазы в печень, легкие, головной мозг.

Что касается введения золендроновой кислоты, то, конечно, при длительном ее применении риск возникновения некроза нижней челюсти (особенно, если есть нелеченные зубы, пародонтоз) возрастает. В принципе в подобном случае я бы рассмотрел вопрос о назначении деносумаба (эксджива). Препарат отлично зарекомендовал себя в лечении метастазов в кости, используется после длительного использования золендроновой кислоты. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Марина. 1. Оптимально получить данные гистологического и иммуногистохимического исследования до начала лечения. Ваш случай как раз показателен, потому что оптимально было бы начать лечение с не операции, а с химиотерапии (я бы мог даже пригласить вашу к нам на бесплатное лечение таргетными препаратами). После проведения химиотерапии с в сочетании с таргетными препаратами (трастузумаб) и при достижении полного или частичного регресса опухоли можно было спокойно выполнить операцию и затем продолжить в профилактическом режиме таргетную терапию до года (по данным иммуногистохимического исследования опухоль нечувствительна к гормонотерапии, но чувствительна к таргетной терапии, а это значит, что мы имеем дело с агрессивной опухолью.

Вряд ли тактика лечения повлияет на результат, если после операции будет назначена химиотерапия в сочетании с таргетной терапией, но, конечно, если такое лечение было бы проведено до операции и был бы достигнут полный регресс, то можно было бы с уверенностью говорить о благоприятном прогнозе.

Речь идет о 2Б стадии - если опухоль была от 2 до 5 см и поражено 3 подмышечных лимфоузла.  Я бы не стал менять назначенное лечение - провел бы 4 АС и затем паклитаксел в сочетании с таргетной терапией.  Эффективность лечения можно будет оценить только по количеству прожитых лет - после операции опухоли нет и следить можно лишь по данным рентгенографии легких, УЗИ брюшной полости, данным осмотра о том, есть прогрессирование опухоли или нет. Обычно такое наблюдение проводится после окончания радикального лечения.

Да, доксорубицин эффективен при her2neu 3+. По поводу вопроса №7 - я бы не стал ничего менять в лечении. Оно, на мой взгляд, правильное. Доксорубицин выводится из организма раньше, чем 21 день, но перерыв между антрациклинами и таргетной терапией должен быть минимум 21 день. Если курс лечения бы еще включал пертузумаб, то это было бы оптимально. Что касается лучевой терапии, то при 2 стадии после радикальной мастэктомии я бы не стал назначать лучевую терапию.

В целом вы зря паникуете, конечно, был более оптимальный вариант, но сейчас лечение также адекватно. Надо бы еще продумать вопрос с обследованием - по уму, при таком варианте хорошо бы до начала выполнить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна.  Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. В принципе с лечением можно согласиться. Что касается назначения гептрала, то я бы ориентировался на данные биохимического анализа крови. Если АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза выше нормы, но можно назначить 10 дневный курс гептрала, если в норме, то можно и не назначать. В плане наблюдения - я бы выбрал стандартный режим - осмотр, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких 1 раз в год. Если назначен тамоксифен, то я обычно рекомендую выполнение УЗИ малого таза  с оценкой толщины эндометрия 1 раз в 3 месяца, потому что тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развития рака матки.

Что касается проведения молекулярно-генетического исследования с целью исключения наследственной формы рака молочной железы, то из того описания, что вы привели я не вижу показаний к его проведению (билатеральный рак молочных желез, рак молочной железы, возникший до 35 лет, случаи рака молочной железы у кровных родственников, рак молочной железы у мужчины). Но никто не запрещает вам провести данное исследование. Если будет выявлена мутация, то надо будет рассмотреть вопрос о профилактической ампутации здоровой молочной железы.

Я не вижу противопоказаний для употребления красного вина в здоровых количествах (150-200 мл). Если речь идет о праздниках, то вообще проблемы не вижу. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Юлия. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормоноазвисимая, чувствительна к таргетной терапии и имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. Совершенно согласен с назначенным лечением. Что касается выбора гормонотерапии, то я бы предложил выключение функции яичников с помощью золадекса либо предложил бы выполнить овариоэктомию. По поводу удаления именно матки - такая операция целесообразна в случае, если есть другие показания к ее удалению, например миома или эндометриоз. В подобном случае я бы обязательно назначил расширенный режим наблюдения - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца и здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфия костей один раз в год. Также я бы рассмотрел вопрос о профилактическом назначении деносумаба или золендроновой кислоты. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.