Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются
исключительно в информационных и образовательных целях
и не могут рассматриваться как:
заочная консультация или постановка диагноза;
назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента,
может быть неприменимо или даже опасно для другого.
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Здравствуйте уважаемый Дмитрий Андреевич. Мы уже обращались к Вам - у дочери 26 лет ( не замужем, не беременела) выставлялся диагноз с- р левой мж эст 8 б, прогестерон 5 б, нер2 З+, КI67-30%, максимальный размер по Узи и ПЭТ до 0,8 см. ПЭТ делали сразу же в течении недели после Трепан- биопсии. Прошли 8 курсов ПХТ ( 4 красной+4 белой). Интраоперационный материал 24 стекла из самого , что должно было быть образованием и дважды максимально по краям и удалённых 8 лимыоузлов - гистол описывает как - склерозированные дольки, единичные кистозно расширенные протоки , мелкие протоки с уплощённым эпителием с участкамивнутрипротоковой пролиферации, обширные роля фиброзированной и гиалинизированной ткани, встречаются единичные формирующиеся фиброаденомы. Данных за злокачественный процесс в представленном материале не обнаружено. В присланных лимфоузлах метастазов злокачественной опухоли не обнаружено. RCB-0, class RCB-pCR. Терапевтический патоморфоз по Miller-Payne V степени. Теперь вопрос который гложет нас - возможно, что первоначальный диагноз был ошибочным . Она единственная дочь , хотелось бы , чтобы родила . Наши Маммологии категорически запрещают . И чтобы контролировать эстроген- прогестероны во время применения золадекс в какие дни нужно сдавать анализы на гормоны? Огромное Вам спасибо , Вы один из немногих профессионалов , терпеливо выслушивающий нас и находящий время для ответов. Дай Вам бог счастья и долгих лет жизни
Здравствуйте, Гулья. Жаль, что вы не указали стадию рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования речь идет о гормонозависимой опухоли, чувствительной к герцептину (трастузумабу), точнее чувствительной к таргетной тераии. В таких случаях действительно желательно начинать лечение с химиотерапии, но обязательно включать в лечение таргетные препараты - трастузумаб и пертузумаб. Эффективность такого лечения в таком случае будет высокой. Хотя, если с помощью той химиотерапии, которую проводили, достигли 5 степени лечебного патоморфоза по Миллер-Пейн, то результат можно назвать отличным.
По поводу ошибки в диагнозе - чтобы понять была она или нет, надо было видеть пациента с самого начала, смотреть все исследования и быть уверенным в том, что биопсия была выполнена правильно, материал был маркирован правильно и исследование проведено правильно.
Гормонотерапия в таком случае действительно показана. Если речь идет о 1-2 стадии, то достаточно назначения только тамоксифена в течение 5 лет, если речь идет о 3 стадии, то желательно назначить также золадекс с целью выключения функции яичников. Чтобы понять, действует или нет золадекс, выполняют анализы крови для определения уровня гормонов ЛГ и ФСГ (они должны соответствовать менопаузе).
Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru), а также в клиниках, где я веду прием (см. расписание приема) или в рабочие дни в Клинике высоких медицинских технологий (Санкт-Петербург, ул. Кораблестроителей, 20, ресепшен). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.
Здравствуйте, доктор. Прошло 6мес после удаления фиброаденомы. Всё прошло хорошо, гистология хорошая. Шов по ореолу соска. Но узи показало гематому, врач выписал мастодинон. Пропила 3мес, вроде меньше стала гематома, но чётко прощупываю продолговатый шарик. Что сделать, чтобы она рассосалась? Она болит иногда.
Вопрос # 42816 | Тема: Без темы | 30.06.2019 | Калининград
Здравствуйте, Юлия. Надо смотреть вас и выполнять УЗИ молочных желез, чтобы понять, о чем идет речь - об уплотнении тканей или организовавшейся гематоме или о новой фиброаденоме. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич. У мамы (63 года) в 2017 году диагностирован рак молочной железы, метастазы множественные в костях черепа, позвоночника, таза, боли в костях, не оперировали (доктор сказал, что после операции может состояние ухудшиться). Зомету капает раз в 28 дней, Летрозол, обезбаливающие. Дмитрий Андреевич, помогите советом. У мамы температура уже два месяца каждый день 37-37,5, сильная слабость. Несколько дней полежала в терапевтическом отделении в больнице - лучше не стало. В онкологии отказали в стационаре, лечения доктор-онколог не назначил. Подскажите,может быть в домашних условиях уколами, капельницами сбить температуру, какими лекарствами? Неужели никак нельзя помочь? Мрт головного мозга от 25.06.2019 - норма, КТ скелета- метастаз в костях стало больше, КТ
внутренних органов - жировой гепатоз. Помогите советом, что делать с температурой? Спасибо.
Здравствуйте, Елена. Надо разобраться, с чем связана такая слабость и повышение температуры. Я бы провел внеплановое обследование, назначил бы компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. Нередко повышение температуры тела, которое мало поддается лечению, связано с метастатическим поражением печени. Для снижения температуры тела имеет смысл использовать жаропонижающие препараты.
Дмитрий Андреевич !У меня дополнение к вопросу 42796.Морфологическая картина инвазивной карциномы молочной железы, трабекулярно-тубулярного строения, умеренной степени дифференцировки, с очагами периваскулярного роста, с наличием внутрипротоковой карциномы in situ промежуточной степени злокачественности. G2. M8500/3.Вопрос про края резекции 1 мм и 5 мм Мне назначили лучевую она мне поможет?Или нужна мастектомия.
Здравствуйте, Екатерина. Если речь идет об инвазивной карциноме молочной железы, то, конечно, край резекции в 1 мм маловат, хотя допустим. Лучевая терапия снижает риск развития местного рецидива, хотя и полностью его не устраняет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день или вечер, в зависимости от того когда будет прочитано письмо. Очень хочу услышать комментарий к истории болезни, так как наш врач не считает нужным что-то объяснять. Живу в маленьком городе и врач-химиотерапевт один без альтернативы. Или ехать в областной центр в платную клинику. На пенсию особо не наездишься. Итак в июне 2017 году я прошла диспанцеризацию, хоть и настораживала грудь (не отошла припухлость после месячных и была какая-то небольшая шишечка). Мамография ничего не показала и я обрадованная этим успокоилась, но ненадолго. Уже в июле на соске образовалась как будто ссадина, "наверное задела чем-то" - думала я. Помазала мазью, не прошло. Пошла к платному гинекологу потом в онкологию, на УЗИ от 11.08.17 - рак? правой мж.Цитология соскоб соска - в мазке железистые комплексы и отдельные клетки с признаками злокачественности. Сделали секторальную резекцию: инвазивная карцинома неспецифического характера умеренной степени злокачественности.DS: ЗНО пмж III-В ст. Т4bN1-2MO. ИГХ: РЭ 70-75%, РП 1-2%, HER2/+3 балла, Ki67-22-25%.
Прошла лечение 6 курсов(доксорубицин,фторурацил, циклофосфамид).
Предоперационный курс облучения в СОД=44Гр , 22 раза.
Операция: МЭ по Пейти, гистология после облучения, опух. роста нет, в 5 лимфоузлах МТС рака.
Далее с апреля 18 года 4 курса паклитаксела.
Далее с августа 18 года 13 курсов герцептина.
С октября 18 года параллельно начала принимать анастрозол.
Через месяц после всех запланированных лечений сдала анализ онкомаркер - 34, еще через три месяца - онкомаркер 39,6. Сейчас пойду сдавать анализ через два месяца в июле. Просила провести какое-нибудь обследование ПЭТ, КТ. Сказали по показаниям не подхожу, надо ждать когда онкомаркер вырастет вдвое. Я ничего не понимаю, что происходит ? У врача спрашиваю: "хоть что-нибудь скажите, лечусь второй год, а онкомаркер не падает". Надо сказать , что первый анализ на онкомаркер сдала в ноябре 17 года перед МСЭК, он был 46, через год 44.
Скажите, пожалуйста, как проходит лечение, перспективы, а то в интернете начиталась...
Или уже правда идти в платную клинику? Хирург был замечательный человек, все в хирургическом отделении просто мастера своего дела, порядочные, отзывчивые. Мой хирург правда ушел на заслуженный отдых, отдав этой больнице почти полвека. А вот с химиотерапевтом не повезло. Что-нибудь проясните, пожалуйста. Очень жду.Заранее благодарна.
Наблюдение я обычно назначаю в таких случаях расширенное - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, затем осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости 1 раз в год. К сожалению, стандартов наблюдения пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы в РФ нет, поэтому часто используются рекомендации из развитых стран, которые говорят о том, что надо только проводить осмотр, а обследование проводить надо только после появления каких-либо неблагополучных симптомов. Я не согласен с таким подходом, особенно учитывая менталитет российского человека (не сказали обследоваться и большинство обследоваться не будет, а точнее при возникновении каких-либо симптомов будут терпеть до последнего, а затем скорую помощь вызывать - это реалии и их надо учитывать). Онкомаркеры можно использовать при наблюдении, но надо понимать, что если они повышены менее 2-3 значений верхней границы нормы, то ничего страшного в этом нет.
Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru), а также в клиниках, где я веду прием (см. расписание приема) или в рабочие дни в Клинике высоких медицинских технологий (Санкт-Петербург, ул. Кораблестроителей, 20, ресепшен). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.
В связи с участившимися подделками ингибиторов ароматазы своим пациентам я рекомендую препараты испанского производства (Лорета - летрозол, Аназалес - анастразол) - отличного качества и по приемлемой цене. В Санкт-Петербурге их можно приобрести в аптеках Диа- Фарм, ул. Гжатская 22, Омни- Фарм, ул. Васи Алексеева 26.
Здравствуйте Дмитрий! Помогите пожалуйста разобраться ,что делать. При планировании беременности мне дали направление сдать кучу разных анализов,так же было ультразвуковое исследование молочных желез ...Узи показало,что у меня фиброаденома правой молочной железы,размер 9 на 7 мм, направили к маммологу .Маммолог-онколог хирург посмотрел узи ,потрогал и сказал срочно нужно удалять,так как при беременности 50% что перерастет в рак (
Я испугалась начала сдавать все необходимые анализы ,которые нужны перед операцией .Но среди этих анализов не было того, который показывает какая именно у меня фиброаденома,биопсия кажется .
Потом рассказала гинекологу ,она говорит ,что не нужно ничего удалять и то ,что она может появиться снова. Решила пойти еще к одному маммологу на консультацию .Она посмотрела узи и сказала ,что не нужно удалять...назначила капсулы Квинол на 3 месяца. И прийти на осмотр аж через полгода.
Я не знаю кому из них верить.Очень переживаю.Дайте пожалуйста какой-то совет.Честно говоря совсем не хочется ,чтобы делали операцию.
Заранее спасибо!
Здравствуйте, Анжела. Если речь идет о фиброаденоме и врач уверен в диагнозе, то я бы также не стал предлагать оперативное вмешательство. Обычно показаниями к удалению фиброаденомы являются подозрение на рак молочной железы, быстрый рост опухоли, большие размеры опухоли (5 см и более) или косметический дефект, а также пожелание женщины или канцерофобия. Чтобы определиться с тактикой лечения, необходимо смотреть вас, смотреть результаты всех исследований. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Андрей Дмитриевич,здравствуйте.Макроскопическое описание
Сектор 4*2,5*2 см с прилежащим лоскутом кожи 2,5 см, рассечен хирургами. На разрезе с фиброзными изменениями, макро узловых образований не определяется. Пакет(ткань из под соска)- фрагмент фиброзно-жировой ткани 1*0,8 см макро б/о. Пакет(подмышечная клетчака )- клетчатка обьемом 5 см на разрезе с наличием 9 до 1см , розовые, эластичные. л/увр: Перымская А.С
Микроскопическое описание
В материале сектор представленный фрагментами фиброзно- жировой ткани молочной железы, с наличием расширенных протоков, заполненных солидным криброзным компонентом, состоящий из укрупненных клеток с округло- овальными ядрами с наличием одного или двух мелких ядрышек со светлой цитоплазмой, также с наличием небольшого количества фигур митозов в том числе и патологических. На этом фоне визуализируется диффузная лимфо- плазмоцитарная инфильтрация с наличием гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. Внутрипротоковый компонент располагается на расстоянии менее 0,1 мм от заднего и верхнего края резекции, от остальных краев на расстоянии более 5 мм. Также в материале прислана (ткань из под соска), представленная плотной фиброзной тканью и жировой клетчаткой с наличием единичных терминальных отделов протоково-
дольковых единиц выстланных индифферентным эпителием, без атипии. Очагов периваскулярного и переневрального опухолевого роста не выявлено. Во всех исследуемых лимфатических узлах картина смешенной гиперплазии с очагами липоматоза и гистиоцитоза, без признаков опухолевого поражения. Заключение
Морфологическая картина соответствует внутрипротоковой карциноме промежуточной степени злокачественности. Внутрипротоковый компонент располагается на расстоянии менее 0,1 мм от заднего и верхнего края резекции от остальных краев на расстоянии более 5 мм. Очагов периваскулярного и периневрального опухолевого роста не выявлено. Ткань из под соска и исследуемы лимфатические узлы, без признаков опухолевого поражения. 8500\2 Врач- стажер Искам Е.В.
Примечание данное заключение выставлено с учетом пересмотра материала от 13.05.2019г. № Меня выписали из больницы и с 30 июля лучевая .Это очень плохо что от края 01 и о5 мм?Лучевая терапия убьёт оставшиеся клетки?Седьмой день пью тамоксифен температура 37-3 не знаю это побочка или нет.
Вопрос # 42796 | Тема: Биопсия и гистологическое исследование | 30.06.2019 | Тюмень
Здравствуйте, Екатерина. Считается, что край резекции в 1 мм достаточен для того, чтобы говорить, что операция была выполнена радикально, хотя как показывает опыт, оптимально при выполнении органосохраняющей операции оставлять край резекции до 1 см (мой опыт). Но! В вашем случае, во всяком случае исходя из микроскопического описания, данных за рак молочной железы не получено. То есть, речи о раке молочной железы не идет, поэтому толщина края резекции особого значения не имеет. Тамоксифен обычно назначается при наличии рака молочной железы - если речь идет о фиброзно-кистозной болезни молочных желез, даже высокопролиферативной форме, то тамоксифен не назначается, а если назначается, то как исключительное решение. По поводу повышения температуры - надо смотреть вас, чтобы говорить определенно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Уважаемый Дмитрий Андреевич!
К сожалению, мой вопрос 42772 опять полностью не дошел. Присылаю вопросы к нему с другого браузера.
1. При ИГХ определили только эстроген и прогестерон. Этого достаточно?
2.Нужна ли при in situ с камедо-некрозом и G3 лучевая терапия?.
3. Если нужна, то не пропущен ли вообще срок лучевой терапии? У нас такая ситуация, что если ее делать, то пройдет уже более 5 месяцев после операции.
4. Насколько качественный Анастрозол-ТЛ, который выдают бесплатно? У нас в аптеках можно купить Анастрозол-Тева, других аналогов нет.
4. На Вашем опыте часто бывает инвазивный рецедив при in situ?
Спасибо за ответ
Вопрос # 42811 | Тема: Без темы | 30.06.2019 | Симферополь
Здравствуйте, Людмила. Наконец-то вопрос дошел полностью. Если речь идет об инвазивной форме рака молочной железы, то надо определять все параметры. Если же речь идет о раке in situ (0 стадия), то опредляют обычно рецепторы к эстрогенам и прогестерону и ki67, что и было выполнено в вашем случае. В подобном случае действительно целесообразно после органосохраняющей операции провести лучевую терапию, коль скоро очагов опухоли было несколько, а затем можно было назначить только тамоксифен. Что касается анастразола российского производства, то... если есть возможность использовать препараты другого производства, то оптимально принимать их. Что касается рецидива при раке in situ, то при данной форме рака молочной железы рецидив встречается редко и в основном речь идет о местном рецидиве, так как рак in situ является неинвазивной формой рака и не может метастазировать.
В связи с участившимися подделками ингибиторов ароматазы своим пациентам я рекомендую препараты испанского производства (Лорета - летрозол, Аназалес - анастразол) - отличного качества и по приемлемой цене. В Санкт-Петербурге их можно приобрести в аптеках Диа- Фарм, ул. Гжатская 22, Омни- Фарм, ул. Васи Алексеева 26.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте уважаемый Дмитрий Андреевич. Мой диагноз Т1вN0M0. Ki=24%, ER=6-положит.,PR-6- положит. HER2:3+,G3.Сделана мастэктомия. Комиссией назначено 4 курса доцитаксела (75)+ транстузумаб, далее транстузумаб до года и томаксифен. Прошла уже 2 курса доцитаксел + транстузумаб. 1.Скажите,пожалуйста, является эта схема аналогом схемы 12 паклитаксел+ транстузумаб, которая рекомендует RosOncoWeb? 2. Можно ли мою схему лечения дополнить еще какими- нибудь курсами химиотерапии после этих 4 курсов ? Я очень переживаю ,что лечения не достаточно.
Здравствуйте, Наталья. Да, схема доцетаксел и трастузумаб равнозначна по эффективности схеме паклитаксел и трастузумаб. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы, опухоль была меньше 1 см. Принципиально я бы ограничился тем лечением, которое вам назначено. На мой взгляд, оно необходимо и достаточно.
Дмитрий Андреевич, добрый день. В апреле 2015 года выполнена радикальная резекция левой молочной железы, 1 стадия, 13 удаленных лимфоузлов чистые. Her 2 - отрицательный. Ki - 3 процента. Люминальный тип внутрипротокового рака. Проведена лучевая терапия, 25 сеансов. Два года кололи Золадекс, на 5 лет назначен Тамоксифен. На фоне Золадекса был климакс, после отмены через полгода вернулись месячные. Один раз было маточное кровотечение (гиперплазия эндометрия), гистология хорошая. Вопрос такой: мне 44 года, можно ли мне родить еще одного ребенка. Понимаю, что при гормонозависимой опухоли это может быть опасно. Но для меня это очень важно. У меня есть двое детей, но недавно я встретила человека, от которого я очень хочу родить малыша. Мы оба этого очень сильно хотим, и это не просто прихоть. Своих детей у него нет. Хотела бы понять, есть ли у меня шанс стать мамой еще раз без вреда для собственного здоровья, и главное без угрозы для жизни. Заранее благодарю за ваш ответ. Это для меня, действительно, очень важно!
Здравствуйте, Ирина. Да, конечно, беременность и роды возможны в вашем случае. Если с момента лечения прошло 5 лет, то в подобной ситуации я бы не стал ставить каких-либо противопоказаний для беременности и родов. В настоящее время считается, что беременность напротив может снижать риск развития прогрессирования за счет снижения уровня эстрогенов в организме.
Вам надо обсудить ситуацию с лечащим врачом, провести обследование, убедиться в том, что данных за прогрессирование рака молочной железы нет и затем заняться вопросом беременности. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.