Вопросы-ответы | страница 2401
Здравствуйте, Виктория. Обычно в таких случаях назначается схема 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксел (введение 1 раз в 3 недели). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна. С проведенным лечением - согласен полностью. Очевидно, что после удаления матки с придатками возник климактерический синдром. К сожалению, гормональное лечение климактерических расстройств противопоказано после радикального лечения рака молочной железы, так как заместительная гормонотерапия может привести к прогрессированию рака молочной железы. Я обычно в таких случаях рекомендую увеличить физическую нагрузку (кардионагрузка) и постараться снизить вес. Использовать такие препараты как Редуксин можно, он эффективно помогает снизить аппетит, но еще более эффективной является диета. К сожалению, у женщин в менопаузе обмен веществ меняется и при том же самом режиме питания усвоение продуктов происходит в более эффективном режиме. Если раньше вы съедали бутерброд и он усваивался на 50 процентов, то в менопаузе усвоение может достигать и 90 процентов, поэтому вес легко ползет вверх. Ксеникал также не противопоказан после радикального лечения, хотя препарат не без особенностей (далеко не всем нравится возникновение поноса при приеме данного препарата). По поводу болей в коленных суставах, то скорее всего они связаны с избыточным весом. Было бы целесообразно также провести денситометрию - исследование с целью оценки плотности костной ткани. При наличии остеопороза я бы также рассмотрел вопрос о лечении данного заболевания (препараты кальция, золендроновая кислота). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Марина. Я бы не стал отменять гормонотерапию просто так, если она показана. Профилактическое лекарственное лечение назначается с целью подавления скрытых метастазов. Как только опухоль становится инвазивной происходит распространение опухолевых клеток и они могут оседать в органах и давать рост, после чего возникают отдаленные метастазы. Длительное время опухолевые клетки не видны при обследовании и поэтому называются скрытыми метастазами. Адъюватная терапия проводится с целью подавления этих скрытых метастазов (не факт, что они есть и не факт, что впоследствии они преобразуются в явные метастазы). Если при гормонотерапии, после радикального лечения рака молочной железы, возник остеопороз, то надо его лечить. Обычно назначаются препараты кальция в сочетании с витамином Д (кальций Д3), золендроновая кислота или другие препараты.
В подобном случае, я бы сначала рекомендовал провести денситометрию с целью оценки плотности костной ткани, а затем уже решил вопрос о назначении лечения по поводу остеопороза. Все это не исключает диагностических процедур с целью наблюдения.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Юлия. Действительно, погрешность в УЗИ достигает нескольких миллиметров и очень может разниться при исследовании на разных аппаратах (аппараты в разных клиниках могут быть очень разные - я купил себе обычный аппарат УЗИ, чтобы оценивать локализацию опухоли, а в клинике есть аппарат экспертного класса, который и кровоток замеряет и дает более точный результат в плане диагностики рака молочной железы). Изменения в 1 мм не говорят о прогрессировании в вашем случае, другое дело, что фактически размеры опухоли не изменились и это говорит о том, что химиотерапия может неэффективной.
Что делать сейчас? Я бы сейчас начал химиотерапию по схеме - паклитаксел и трастузумаб, думаю, что рассмотрел бы вопрос о проведении химиотерапии в еженедельном режиме (12 введений) с оценкой размеров опухоли по УЗИ каждый курс и через каждые 2 курса по данным маммографии или компьютерной томографии. Не факт, что проведенное лечение было бесполезным. Достаточно часто встречается такая ситуация, когда опухоль не реагирует на схему АС, но при продолжении химиотерапии в сочетании с таргетной терапией частичный или полный регресс возникает достаточно быстро. То есть если объяснить просто, то как бы "химиотерапия по АС подготавливает опухоль и она более чуствительна к паклитакселу и герцептину". Если явного прогрессирования нет, то ничего страшного нет и причин впадать в панику или уныние нет. Я понимаю, что вам очень сложно, когда нет определенности, но, к сожалению, наше лечение очень часто сопровождается такими моментами - далеко не всегда химиотерапия дает сразу эффект.
Если опухоль не отреагирует на лечение паклитакселом и трастузумабом (хорошо бы также рассмотреть вопрос о назначении пертузумаба, который также является таргетным препаратом), то надо будет думать о следующей линии химиотерапии (навельбин, кселода и др.), но я уверен, что вам не стоит сейчас переживать на эту тему, потому что в большинстве случаев опухоль реагирует на такое лечение.
По поводу услуги "приоритет" - спасибо огромное.
Здравствуйте, Наталья. По данным иммуногистохимического исследования речь идет о гормонозависимой опухоли, нечувствительной к таргетной терапии, имеющей среднее значение индекса пролиферативной активности. Оптимально было бы, конечно, провести обследование с целью исключения отдаленных метастазов и при подтвержденном диагнозе рак молочной железы выполнять радикальную операцию (органосохраняющую или мастэктомию с или без одномоментной реконструкцией). То, что провели исследование сигнальных лимфоузлов - хорошо, только после такого исследования надо было выполнять подмышечную лимфоаденэктомию (то, что выполнена повторная резекция молочной железы очень хорошо и с этим решением я полностью согласен). По поводу дополнительного лечения - согласен полностью - возможно, при выборе химиотерапии можно было рассмотреть вопрос о схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксела в монорежиме, но можно остановиться на схеме FDC. Химиотерапия по схеме АС проводится 1 раз в три недели. По поводу назначения гормонотерапии - согласен, как с выбором препарата, так и со сроком назначения.
Лучевую терапию надо действительно проводить, потому что выполнена органосохраняющая операция, и лучевая терапия в таких случаях проводится с целью снижения риска развития местного рецидива. Суммарная очаговая доза на молочную железу обычно составляет 50 Гр, но по решению радиолога она может быть увеличена или добавлено усиление (буст) на ложе опухоли. Интраоперационное облучение выполняется далеко не во всех клиниках, но и отношение многих к оперирующих онкологов к данному виду облучения не всегда оптимистичное в силу технических возможностей этого метода (не всегда удается правильно дозировать, не всегда есть уверенность в том, что интраоперационная лучевая терапия прошла успешно, к тому же есть частые осложнения в виде некрозов ткани молочной железы, что приводит к проблемам при наблюдении).
Наблюдение действительно надо проводить. Я в таких случаях рекомендую минимально - рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости и осмотр 1 раз в год (если есть возможность выполнить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, то целесообразно ее выполнять), учитывая тот факт, что выполнена органосохраняющая операция, то целесообразно в течение первого года наблюдения проводить осмотр и УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца.
Гепатопротекторы при проведении химиотерапии я обычно назначаю (гептор, гептрал), но вам лучше согласовать прием данного препарата с лечащим врачом. Карсил и эссенциале я не назнаю, не считаю данные препараты эффективными при проведении химиотерапии. Успокоительные принимать можно, я бы начал с феназепама (легкие транквилизатор).
Если функция щитовидной железы в норме в настоящее время, то на эффективность химиотерапии она не повлияет, равно как и химиотерапия не повлияет на функцию щитовидной железы. Проверить функцию щитовидной железы можно с помощью анализа крови для определения гормонов (Т3, Т4, ТТГ). Химиотерапия по схеме АС и FDC не влияет на почки, точнее влияние минимальное.
Здравствуйте, Марина. Я также поздравляю вас с прошедшими праздниками! Желаю здоровья и отличного настроения!
На мой взгляд, если по данным обследований идет уменьшение размеров опухоли, то во время проведения химиотерапии выполнять биопсию нецелесообразно. Ее целесообразно выполнять если опухоль прогрессирует на фоне лечения. То, что при гистологическом исследовании не было получено данных за рак молочной железы, является благоприятным моментом. Полный лечебный патоморфоз, то есть исчезновение опухоли под действием химиотерапии, является благоприятным прогностическим признаком. То, что "опухоль выросла" скорее всего является следствием гематомы, которая может возникать после биопсии. Чтобы определиться точно, надо смотреть пациентку и смотреть результаты исследований. Сама по себе биопсия не приводит к ухудшению течения заболевания. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. Да, если признаков прогрессирования опухоли нет, то можно сделать реконструкцию. Если с момента проведения лучевой терапии прошло более 1 года, то можно запланировать реконструкцию молочной железы в рамках квот. В приложении к ответу памятка по поводу реконструкции. Ее надо распечатать и прочитать внимательно. Вы можете связаться со мной через ватсапп или прислать телефон я сам напишу, мы создадим группу для обсуждения и начнем процесс подготовки.
Здравствуйте, Анастасия. Обычно введение золендроновой кислоты не сопровождается болями в костях. Боли в костях могут быть связаны с метастазами в кости, нередко болевые ощущения вызывает тамоксифен, реже ингибиторы ароматазы. Думаю, что при продолжении лечения золендроновой кислотой болевой синдром будет уменьшаться. Иммунотерапия рака молочной железы существует, однако к стандартным методам лечения не относится. Если проводится лечение таргетными препаратами, то вряд ли надо искать другие методы лечения. Сейчас ситуация я бы обозначил как "журавль в руках" и искать "синицу в небесах" не стоит. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Нина. Трижды негативный рак молочной железы подлежит лечению, однако он трудно поддается лечению, потому что данная форма обладает агрессивным течением, часто сопровождается ранним прогрессированием. Обычно лечение трижды негативного рака начинают с химиотерапии (4 курса АС - доксорубицин и циклофософан и 4 курса паклитаксела - введение 1 раз в 3 недели или 12 еженедельных введений, что более предпочтительно). Нередко к паклитакселу добавляют карбоплатин, хотя не все с этим согласны. При 1-3 стадии надежда на излечение есть и надо предпринять все усилия, чтобы эта надежда оправдалась.
При трижды негативном раке молочной железы я обычно рекомендую расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей с целью исключения отдаленных метастазов. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru) или непосредственно в магазине (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.
Здравствуйте, Наталья Михайловна. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, чувствительна к таргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб) и имеет высокий индекс пролиферативной активности. В подобном случае я бы не стал начинать лечение с операции, а начал бы лечение с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией. Конечно, данное мероприятие у пациента в 71 год является достаточно опасным и огромное значение в выборе лечения зависит от наличия сопутствующих заболеваний, о которых вы, к сожалению, не сообщили. Если у вас был инфаркт миокарда, есть сердечная недостаточность, аритмия и другие сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, то, конечно, проводить химиотерапию в сочетании с таргетной терапией достаточно опасно. Но если сопутствующие заболевания не декомпенсированы, то я бы рассмотрел данный вопрос. Биологический возраст пациента может сильно отличаться от паспортного возраста. В декабре оперировал пациентку - 86 лет, так вот все доктора, которые ее смотрели - анестезиолог, терапевт и в том числе я подумали, что при оформлении истории болезни пациентке записали неправильный год рождения. У нее не было сопутствующих заболеваний, она чувствовала себя отлично, разумность пациентки была таковой, что многие молодые ординаторы могли позавидовать ее ясности ума и речи. Операция прошла успешно, будто пациентке было лет 50. А бывает и так, что в 50 лет у пациента есть такой "букет" сопутствующих заболеваний, что ни операцию, ни химиотерапию провести невозможно.
Что касается объема операции, то я бы также не стал предлагать органосохраняющую операцию, чтобы уменьшить дозу лучевой терапии - теперь надо облучать не только надподключично-подмышечное поле, но и оставшуюся ткань молочной железы, а речь идет о раке левой молочной железы, соответственно при лучевой терапии может пострадать сердце.
Что бы я сделал сейчас? Сейчас я бы рекомендовал консультацию радиолога по поводу проведения лучевой терапии. Очевидно рекомендовал бы провести обследование сердечно-сосудистой системы (консультация кардиолога, эхокардиография, ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания, а также дополнительные исследования, исходя из данных о сопутствующих заболеваниях. А затем также рассмотрел бы вопрос о назначении гормонотерапии (ингибиторы ароматазы - летрозол, анастразол) в сочетании с таргетной терапией (трастузумаб). Если таргетная терапия противопоказана, то остановился бы назначении только гормонотерапии.
Также, учитывая 3 стадию рака молочной железеы и такое поражение подмышечных лимфоузлов, я бы рекомендовал тщательное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей с целью исключения отдаленных метастазов. В плане наблюдения я бы однозначно рекомендовал проведение УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов + осмотр 1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.