Вопросы-ответы | страница 2328

Здравствуйте, Маргарита. Вам надо уточнить данные иммуногистохимического исследования - в скобках стоят минусы в связи с чем можно предположить, что рецепторы отрицательные, но есть еще слова "внутреннего" и "позитивн", которые вносят сумятицу. Что касается чувствительности к таргетной терапии, то Her2neu 2+ говорит о том, что надо проводить дополнительный тест FISH, который уже и скажет чувствительна ли опухоль к таргетной терапии или нет. Индекс пролиферативной активности высокий. Если речь идет о 2Б стадии (то есть уже известно, что поражены подмышечные лимфоузлы), то я бы начал лечение с химиотерапии. Надо, конечно, и обследование проводить качественное, чтобы исключить отдаленные метастазы.

см. статью об иммуногистохимическом исследовании, см. статью о герцептине, см. ответы на вопросы о лечении 2 стадии рака молочной железы, см. ответы на вопросы о диагностике рака.

Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей  в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru)  или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте, Юлия. Изначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы, по данным иммуногистохимического исследования опухоль была гормонозависимая, не чувствительна к таргетной терапии и имела низкое значение индекса пролиферативной активности. С назначенным лечением - полностью согласен. Что касается ситуации сегодняшнего дня, то речь может идти о двух вариантах событий.  Первый вариант: в этой же молочной железе возникла новая опухоль, то есть не местный рецидив, который формируется из оставшихся после операции опухолевых клеток, а совершенно новая опухоль. Второй вариант, опухолевые клетки, которые остались после первой операции под действием назначенного лечения изменились. Опухоль состоит из разных клеток, на некоторых есть рецепторы к эстрогенам и есть эпидермальный фактор роста (her2neu), на других нет. По данным иммуногистохимического исследования определяется наибольший пул, что отражается в процентах или баллах. При применении какого-либо лечения опухоль может менять свой статус.

Что бы я сделал сейчас? Я бы дождался результатов FISH тест. Если окажется так, что опухоль чувствительна к таргетной терапии, то я бы рассмотрел вопрос о назначении в профилактическом режиме химиотерапии по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксел + трастузумаб (герцептин). Если же опухоль не чувствительна к таргетной терапии, то я бы остановился на химиотерапии по схеме 4 АС и 4 паклитаксела (трехнедельный режим - введение препарата 1 раз в 3 недели).

Также я бы в подобном случае провел бы расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. Учитывая тот факт, что первый диагноз был установлен вам в 35 лет, я бы также предложил провести молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственной формы рака молочной железы.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Алина. По описанию в правой молочной железе речь идет о кистах. Опасности они не представляют, но требуют наблюдения (обычно УЗИ я назначаю 1 раз в год), что касается левой молочной железы, то речь скорее всего идет действительно о фиброаденоме. Для рака характерно наличие кровотока в опухоли, при фиброаденоме кровоток незначительный или почти не определяется. Что касается тактики - согласен с вашим врачом, что имеет смысл понаблюдать вас - и очень хорошо, что при УЗИ через 6 месяцев размеры этого новообразования не увеличились.

Можно также запланировать пункцию с последующим цитологическим исследованием, однако при таких размерах новообразования, такую пункцию надо уметь делать. Далеко не всегда такие пункции даже в умелых руках информативны. Если же думать об оперативном вмешательстве, то показанием к секторальной резекции является подозрение на рак молочной железы. В описанию УЗИ такого подозрения специалист не высказывает.

Фибролипома - это доброкачественная опухоль, достаточно часто при УЗИ и маммографии ставят данный диагноз, однако нередко мы имеем дело не с фибролипомой, а с долькой жира. Никакой опасности ни доля жира, ни фибролипома не представляют. Обычно при фибролипомах операцию я назначаю в случае очень больших размеров опухоли - 5 и более см, но такие ситуации встречаются редко.

Здравствуйте, Ирина. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. Количество пораженных подмышечных лимфоузлов действительно большое и это требует проведения лучевой терапии после мастэктомии (требуется лучевая терапия на надподключично-подмышечное поле). По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб). Несколько непонятно из вашего письма какой индекс пролиферативной активности - обычно пишется ki67 и указывается процент. Из вашего описания данных иммуногистохимического исследования непонятно какой процент (6.7% не указывается обычно, обычно целое число). Если индекс пролиферативной активности более 20 процентов, то с назначенным лечением я согласен, действительно в таких случаях надо провдить химиотерапию (стандартно проводится 4 АС - доксорубицин и циклофосфан и 4 курса паклитаксела в трехнедельном режиме - 1 раз в 3 недели или 12 еженедельных введений), далее надо действительно назначать гормонотерапию (согласен с выбором вашего лечащего врача, возможно, также рассмотрел бы схему 3 года ингибиторы ароматазы и 2 года тамоксифена с последующим решением о продлении сроков гормонотерапии до 10 лет).

Что касается обследования, то при 3 стадии я всегда назначаю расширенное обследование - сцинтиграфию костей, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с контрастом. После завершения лечения я также рекомендую расширенное обследование - ежегодно компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфия костей и осмотр. В течение первого года наблюдения при такой стадии я назначаю более частые осмотры - 1 раз в 3 месяца с выполнением УЗИ послеоперационного рубца, подмышечных и надключичных лимфоузлов. При приеме тамоксифена надо также регулярно выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия, потому что тамоксифен достаточно часто приводит к гиперплазии эндометрия и повышает риск развития рака матки.

При 3 стадии я достаточно часто назначаю профилактическое введение золендроновой кислоты. Во-первых, у пациентов в глубокой менопаузе в принципе снижается плотность костной ткани и достаточно часто встречается остеопороз, во-вторых, такое введение в определенной степени снижает риск развития метастазов в кости.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. Думаю, что вам будет интересна моя книга "Рак молочной железы. Ответы на вопросы", которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей  в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru)  или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте,  Елена. Я подхожу в данных вопросах индивидуально. Если изначально речь шла о 3 стадии рака молочной железы и был назначен тамоксифен, который пациент хорошо переносил, то вполне возможно я бы рекомендовал его продолжить до 10 лет. Если же были побочные эффекты, которые снижали качество жизни, то я бы  рекомендовал при 3 стадии продолжить гормонотерапию, но сделал бы переключение на ингибиторы ароматазы, если пациент находится в менопаузе более 2 лет. 3 стадия рака молочной железы очень "шаткая", то есть достаточно часто мы имеем дело с прогрессированием рака молочной железы в течение 2-3 лет после окончания радикального лечения.

Кстати, при 3 стадии я обычно назначаю расширенное обследование - рекомендую ежегодное обследование в объеме осмотра, компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена.  Уровень индекса пролиферативной активности чисто математически относится ближе к низкому уровню, но по сути относится к среднему значению. Прогноз в вашем случае при правильно проведенном лечении благоприятный. С назначением лечением я согласен. Случаи полной ремисии при her2neu 3+ конечно есть. Таргетную терапию оптимально проводить до операции, это правильно.

По поводу лучевой терапии - если выполнена радикальная мастэктомия при 2 стадии, то проведение радиотерапии нецелесообразно. Титановая клипса установливается обычно в опухоль до начала лечения, чтобы более точно судить об эффективности лечения и чтобы после операции точно оценить состояние ложа опухоли. За онкомаркерами я слежу в случае, если они повышены были до начала лечения и затем снилизись на фоне лечения. В остальных случаях, я не вижу особого смысла следить за их уровнем.

Читать надо поменьше - на моем сайте скапливается невольно достаточно много негативной информации. Люди редко пишут - "у меня все хорошо", а обращаются с какой-либо проблемой. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Юлия. Если по данным УЗИ определяются надключичные лимфоузлы, которые ранее не определялись и есть подозрение, что произошло прогрессирование опухоли на фоне лечения, то я бы рассмотрел вопрос о биопсии данных лимфоулов. Обычно, если я вижу сложности при удалении надключичных лимфоузлов, я зову наших специалистов по опухолям головы и шеи. Бояться распространения процесса при биопсии бесмысленно, если опухоль уже проникла в надключичные лимфоузлы (еще недавно метастазы в надключичные лимфоулы считались отдаленными).

Если при биопсии надключичных лимфоузлов будет выявлено их метастатическое поражение, то необходимо будет пересмотреть лечение - скорее всего, я бы рассмотрел вопрос о назначении гормонотерапии и герцептина. Изначально по данным иммуногистохимического исследования опухоль определена как негормонозависимая, чувствительная к таргетной терапии и при этом имеющая очень низкий индекс пролиферативной активности. Не совсем типичная ситуация. В таких случаях бы переделал иммуногистохимическое исследование.

По поводу обследования - если возможности проводить обследования с контрастом нет, то значит надо проводить обследование без контраста, чтобы получить хоть какие-то данные. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. Речь идет о 3 стадии рака молчоной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии и имеет низкий индекс пролиферативной актвности. В плане лечения я бы рассмотрел вариант - радикальная операция (органосохраняющая или радикальная мастэктомия с или без одномоментной реконструкцией молочной железы), лучевая тераия коль скоро речь идет по поражении 4 и более подмышечных лимфоузлов, а затем гормонотерапия. Учитывая 3 стадию рака молочной железы я бы назначил овариоэктомию и тамоксифен (на 2 года тамоксифен и далее 3 года ингибиторы ароматазы).

Что касается ваших вопросов - химиотерапию можно начать через 2-3 недели после последного дня лучевой терапии. Овариоэктомия в подобном случае показана - не факт, что после завершения менструального цикла на фоне химиотерапии речь идет об истинной менопаузе. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Также надо обратить внимание на важность регулярного обследования - после органосохраняющей операции я рекомендую проведение осмотра, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца, так как после органосохраняющей операции риск развития местного рецидива выше, чем после выполнения мастэктомии. В последующем я бы рекомендовал проведение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости 1 раз в год + сцинтиграфия костей и, конечно, осмотр. При назначении тамоксифена также я обычно назначаю УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и может повышать риск развития рака эндометрия (рака матки). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга! Спасибо за теплые слова. Я не согласен с таким мнением.

Здравствуйте, Светлана. Можно заменять летрозол на аромазин или анастразол на аромазин, хотя особого смысла я в этом не вижу, потому что механизм действия фактически один и то же и побочные эффекты идентичны. Переходить на аромазин и обратно к летрозолу можно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.