Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются
исключительно в информационных и образовательных целях
и не могут рассматриваться как:
заочная консультация или постановка диагноза;
назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента,
может быть неприменимо или даже опасно для другого.
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Дмитрий Андреевич спасибо за ответ ! Дополнение к вопросу # 41293,вы про лучевую терапию до операции ничего не ответили может ли она улучшить ситуацию или может ухудшить и не стоит этого делать. Или все же искать того врача который за химию. Вы пишете что операция будет считаться паллиативной, но исход ее может быть хорошим ?
Здравствуйте, Наталья. Не думаю, что лучевая терапия улучшит ситуацию, хотя такой вариант возможен. После проведения лучевой терапии будет сложнее выполнить мастэктомию - это точно. Лучевая терапия усиливает отек молочной железы, нередко при большой распространенности отека молочной железы возникают серьезные ожоги.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич! В 2012 году моей маме диагностировали рмж T2N0M0, размер образования 2,5 см, ИГХ: эстроген 8 баллов, прогестерон 8 баллов, her/neu +1 (отриц), ki 67 - 10%. Ей сделали мастэктомию, 3 удалённые лимфоузла оказались чистыми. Оперировавший доктор назначил только гормонотерапию летрозол на 5 лет, но химиотерапевт настоял на 4-х курсах химиотерапии АПХТ по схеме циклофосфан 800 мг в/в, миталек 16мг в/в, фторурацил 800 мг, из которых она получила только 2 курса, так как в городском диспансере эти препараты закончились. 5 лет пила летрозол, с 2012 по 2017. В декабре 2018 решили просто сделать ПЭТ-КТ заключение:картина низкой метаболической активности в правом интерпекторальном лимфоузле, подозрительна на mts-поражение. Сразу же сделали УЗИ: по передней подмышечной линии в структуре мягких тканей определяется гипоэхогенное образование с нечётким, несколько бугристым контуром рр 12мм на 10мм, лимфоузлы не увеличены. Из образования взяли трепан-биопсию, результаты: эстроген 6 баллов, прогестерон 0 баллов, her/neu +1(отриц), ki 67-20%. При осмотре, на вопрос лимфоузел ли это, доктор сказал, что нет, что это отдельное образование, что это рецидив. Маме 64 года. После осмотра онко-маммолога, он считает, что нужно сделать операцию, облучение и снова гормонотерапию на 5 лет. Я бы хотела услышать Ваше мнение, какой ход лечения назначили бы Вы? Спасибо Вам большое за Ваш труд!
Вопрос # 41296 | Тема: Срочно и подробно! | 12.02.2019 | Астана
Здравствуйте, Жанна. Первоначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствителльна к таргетной терапии и имеет низкое значение индекса пролиферативной активности. В принципе после мастэктомии я бы назначил только гормонотерапию и не стал бы назначать химиотерапию, но сейчас, наверное, этот вопрос неактуальный. Что касается ситуации на сегодняшний день, то скорее всего речь идет о регионарном рецидиве - в данной области лимфоузел могли и не удалить. Согласен с лечащим врачом, что сейчас надо данное новообразование удалить и затем провести курс лучевой терапии на область послеоперационного рубца. Что касается лекарственного лечения - согласен с лечащим врачом - после завершения лучевой терапии я бы предложил также гормонотерапию - если вашей маме не назначался тамоксифен, то я бы назначил его. По поводу длительности лечения - согласен - 5 лет будет целесообразным сроком.
Что касается прогноза, то возникновение местного и регионарного рецидива не влияет на продолжительность жизни пациента при условии, что рецидив является единственным проявлением прогрессирования заболевания. По поводу наблюдения - я бы также предложил расширенный режим - осмотр, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости 1 раз в год. При назначении тамоксифена надо также регулярно выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и повышает риск развиия рака матки. Обычно в течение первого года назначения тамоксифена я рекомендую выполнение УЗИ 1 раз в 3-6 месяцев. Если возникает гиперплазия, то рекомендую выскабливание полости матки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Меня зовут Наталья, 59 лет, менопауза почти 5 лет. В декабре прошлого года радикальная мастэктомия ЛМЖ верхне-наружный квадрант. До операции в сентябре КТ ОГК, ОБП, ОМТ. По КТ в печени 2 кистозных образования (в S2 гиподенсивный участок 4 мм, в S7 аналогичный - 4,5 мм). По ИГХ: люминальный А, РЭ и РП 100% - +++, Хер - отр, КИ-3%. Стадию поставили 3, т.к. около 10 подмышечных лу задеты. Вопрос такой. Сегодня сделали контрольное КТ с контрастом. Смутило вот что по поводу печени: расположена обычно, в размерах не увеличена, контуры четкие, края ровные. Плотность органа диффузно снижена до 35 HU. Структура неоднородная за счет наличия в S4 образования кистозной плотности, с неровными нечеткими контурами размером 5х5 мм. В S8 печени определяется гиподенсивное образование с неровными нечеткими контурами размером 15х19мм (достоверно определить накопление контрастного вещества не представляется возможным). В заключении: жировой гепатоз, очаговые гиподенсивные образования. Каждые 3 месяца делаю узи ОГК, ОБП и ОМТ. По пчение кроме жирового гепатоза и кист ничего не видит врач узи. Скажите, насколько опасно такое описание. Смущает неровные нечеткие контуры, хотя врач на КТ сказал, что ничего страшного не видит. Спасибо заранее. С уважением, Наталья
Вопрос # 41292 | Тема: Без темы | 12.02.2019 | Евпатория
Здравствуйте, Наталья. На мой взгляд, по описанию речи о метастатическом поражении печени не идет. Компьютерная томография достаточно точное исследование в отношении печени. Нередко такими очагами являются отложения жира (жировой гепатоз). Согласен с вашим лечащим врачом, который решил оценить состояние печени с помощью двух методов диагностики. Думаю, что надо продолжить наблюдение и повторить УЗИ через 3 месяца и КТ через 6-12 месяцев.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич! Меня зовут Наталья мне 37лет. Я из Челябинской области Диагноз рак правой молочной железы. Т4N1M0 3б стадия , узловая форма с отеком (на фоне лактации).ЭР -3, ПР-0, Неr2neu-3, ki67-80%. На данном этапе пройдено лечение: 3 цикла химиотерапии по системе АС ( 4 цикл отменили - неэффективна) после 12 циклов монохимиотерапии (паклитаксел) таргентной терапии( 4 введения герцептина). Пэт -кт после проведенного лечения (В правой подмышечной области визуализируются множественные увеличенные (размерами до 14*9 ) и не увеличенные умеренно метаболически активные (SUVmax до 2,5) лимфоузлы;в правой подключичнойобласти тотчас же дорсанальнее правых подключичных сосудов визуализируется единичный увеличенный (размерами 11*9)лимфоузел с Пет признаками значительно повышенной метаболической активностью ФДГ (SUVmax =5) Правая молочная железа увеличена в объеме, отечна кожа утолщена до 19мм. В проэкции ткани железы визуализируются ПЭТ признаки дифффузно умеренной повышенной метоболической активности ФДГ (SUVmax до 2,7) На этом фоне в проэкции отечной ткани железы, а также клетчатке железы интимно к мышцам( без наличия четкой границы) визуализирются метаболически активные образования с нечеткими контурами, интенсивно накапливающие контрастное вещество от +25-+26ед. Н при нативном исследовании до +57-+63 ед. Н в венозную фазу контрастирования. Наиболее метаболически активные образования расположены на границе всех квадрантов- размерами 37*34мм(SUVmax = 18,7), и в проэкции верхнего внутреннего квадранта- размерами 14*13мм (SUVmax = 8,2) наиболее глубоко залегающее образование , не имеющее четких границ с мышцами передней грудной стенки расположено на границе нижних квадрантов- размерами 23*9мм (SUVmax = 3,1) Заключение пет кт картина метаболически активных образований правой молочной железы( нельзя с категоричностью исключитьинвазию наиболее глубоко расположенного из узлов мышцы передней грудной стенки) на фоне отека и утолщения кожи правой молочной железы с пет признакамидиффузно умеренно повышенной метаболической активности ФДГ в ткани железы (ЭНО) , с метаболически активным и умереннно метаболически активным метастатически поражением лимфоузлов правых подключичной и подмышечной областей соответственно. Диффузный пневмофиброз. Начальные признаки артерисклероза. Метаболически неактивный участок уплотнения костной ткани в проэкции тела Th позвонка ( наиболее вероятно , дегенеративного характера но ля исключения другой его природы рекомендовано динамическое наблюдение) До лечения согласно маммаграфии образования в груди 33*36мм, 36*41 мм, 34*34мм Согласно консилиуму предлагается операция: опухоль условно резектабельна. С учетом высокого риска местных осложнений рекомендована поллиативная мастектомия по Петти /холстеду? справа далее послеоперационный курс ДЛТ трастумбаз до года , гормонотерапия не менее 5 лет. Мотивируя тем что пока операцию провести возможно. Другой врач к которому я пришла на операцию по направлению категорически против операции и предлагает провести курс лучевой терапии до операции для снятия отека и уменьшения опухоли и улучшения ситуации. В операции меня смущает что она поллиативная, а не радикальная.Какой у меня прогноз в случае проведения операции при данных условиях. Есть ли смысл проводить лучевую терапию до операции или дополнительный курс химиотерапии. Какой у меня тогда прогноз. Улучшит это ситуацию или я потеряю время. Интересует ваше мнение и ваши рекомендации по дальнейшему лечению. Заранее благодарна за ответ С уважением, Наталья.
Здравствуйте, Наталья. Судя по результатам ПЭТ КТ эффект от проведенного лечения незначительный, хотя при таких данных иммуногистохимического исследования опухоль должна была отреагировать на такое лечение. В принципе, можно рассмотреть вопрос об удалении молочной железы, но при наличии отека такая операция считается паллиативной, даже с учетом удаления всех видимых очагов. То есть, даже если выполнить операцию в объеме радикальной операции, то считаться она будет паллиативной, потому что при такой распространенности процесса гарантировать надежный результат сложно.
В принципе, в настоящее время бы рассмотрел вопрос о продолжении химиотерапии в сочетании с таргетной терапии - возможно, предложил бы схему навельбин и трастузумаб или Кселода и трастузумаб с оценкой эффективности лечения через 8-12 недель лечения.
Добрый день!
Летом 2018 года проведена мастэктомия левой груди с установкой экспандера. Размер груди маленький, экспандер раскачан до 100 мл. Далее проведён курс химиотерапии 4ас+12p. В течение полугода в ложе скапливалась жидкость, делали пункции. После окончания химиотерапии за пару недель возникло покраснение под экспандером и деформация, на ощупь мягкая , врач говорит, что это пролежень. Экспандер нужно удалять, тк далее предстоит лучевая. можете поделиться вашим мнением? В этом случае нужно удалять экспандер или можно спустить и промыть? Я переживаю, что после этого реконструкция станет ещё более сложная. Или вообще невозможна. Если нужно, я пришлю фото.
Вопрос # 41286 | Тема: Срочно и подробно! | 12.02.2019 | Москва
Здравствуйте! Если речь идет о лечении 1-2 стадии рака молочной железы, то в принципе после мастэктомии я бы не стал назначать лучевую терапию. С другой стороны, если речь идет о 3 стадии, то я бы не стал ставить эспандер после мастэктомии, потому что знал, что надо проводить лучевую терапию на область послеоперационного рубца (в случае наличия отека молочной железы изначально).
Если сейчас есть признаки пролежня, то, конечно, надо рассмотреть вопрос об удалении эспандера. Можно побороться и сохранить эспандер - но для этого надо положить вас в стационар, дренировать полость эспандера, активно промывать полость антисептиками. Но это вариант, требующий моего личного участия.
Здравствуйте Дмитрий Андреевич. В августе 2018 г. проведена органосберегающая операция правой молочной железы. Т1N0М0. Опухолевый узел имеет строение инвазивного рака неспецифического типа третьей степени злокачественности с единичными структурами протокового рака in situ G3 и единичными эмболами по периферии опухолевого узла. ИГХ: эр-7б(+) пр-7б(+) HER-2neu-(3+) Ki-12%. Лимфоузлы чистые.
Проведена адъювантная химиотерапия Паклитаксел 80мг/м2 - 12штук еженедельно+Трастузумаб. Проведена дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов - 15 фракций. Сейчас капаю трастузумаб 1 раз в три недели и принимаю тамоксифен 20 мг в день. Вопрос такой: Менструальный цикл прервался при прохождении химиотерапии, анализ на гормоны : лг-17.1 фсг-7.9 эстрадиол- 3327. Может такой высокий эстрадиол спровоцировать рецидив, нужна ли мне овариоэктомия? Мне 46 лет. Показано удаление матки.
Здравствуйте, Ирина. Уровень эстрадиола действительно высокий и действительно такой уровень эстрадиола может спровоцировать рецидив рака молочной железы. В подобном случае я бы рекомендовал сначала пересдать кровь для повторного определения уровня эстрадиола и если он окажется таким же высоким, то рассмотрел бы вопрос о назначении золадекса или выполнения овариоэктомии - удаления яичников. По поводу удаления матки - если есть гиперплазия эндометрия, то я бы рассмотрел данный вопрос. Что касается назначенного лечения в целом с ним я согласен, хотя, наверное, при таких данных иммуногистохимического исследования изначально рассмотрел бы схему лечения без химиотерапии (золадекс и таргетная терапия). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Мне 50 лет, цикл сохранен.Диагноз: 0ст рTis(DCIS) N0(Sn)M0G3. ИГХ: ER 8; PR 7 Her 2/neu - отриц. Кi 67 - 12%. В июне 2018 мастэктомия с одномоментной пластикой diep лоскутом. САК удален.Назначен тамоксифен 20мг 5 лет. На плановом УЗИ 15.01.18 толщина эндометрия 16,3. С 24.01.19 по 30.01.19 - месячные. УЗИ 07.02.19 толщина эндометрия 16,9. Гинеколог предлагает на выбор выскабливание или удаление матки. До рмж был диагноз - эндометриоз и диагностическое выскабливание в 2008г.
Очень нужен Ваш совет.
1. Что правильнее выбрать: выскабливание или удаление матки?
2. Если удалить матку, то можно продолжить тамоксифен?
И ещё вопрос. Можно ли мне удалять/ лечить зубы с обезболиванием? Появилась боль в нижней челюсти (неудаленный корень зуба) Заранее большое спасибо за помощь.
Здравствуйте, Елена. 1. Я бы рассмотрел вопрос об удалени матки. Если гиперплазия эндометрия возникла так быстро, то скорее всего после выскабливания она повториться вновь. 2. Если удалить матку, то прием тамоксифена можно продолжить. Зубы на фоне гормонотерапии можно лечить спокойно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте уважениеми Дмитрий Андреевич спасибо большое. К вопроса 41268.. Я сдавал мазок отпечаток. Результат... В доставленном материале бесструктурные массы, чешуйки морского эпителия. Других клеточных элементов не обнаружено(С1).. Просто я нервничаю когда время от времени при нажатии вижу этих выделения.. Они у меня научили беспокоит после год приёма линдинет20 после отмены через месяц видел уже где то почти 8-9 месяц, поэтому я переживаю...
Здравствуйте, Ольга. Наличие незначительных светлых выделений из молочной железы при надавливании является нормой либо проявлением фиброзно-кистозной болезни молочных жеез. Думаю, что вам надо продолжить наблюдение.
Здравствуйте,доктор.О себе-24 года,год назад лечила РМЖ T4N1M0,инвазивный,эстрогеноположительный 40%,Ki-67 80%,Her2+1,Люминальный тип б.
Прошла 6 курсов химиотерапии Циклофосфаном,Доксорубицином и Доцетакселом.Затем РМЭ и лучевая терапия.Назначили Тамоксифен.На его фоне пропали месячные на полгода.Через 8 месяцев после окончания лечения стала болеть спина,словно потянула мышцу(профессионально занимаюсь танцами,преподаю йогу),поэтому не обратила внимания.Тогда же опять начались месячные.Боль в спине стала сильнее,стало больно ходить,я ушла с работы и перестала танцевать.Но и лежачий режим не помог,и 2 месяца могла только с болью ходить до ванной.Сделала КТ и МРТ,показали мтс S1 с переходом в кости таза.Сцинтиграфия также показала накопление РПФ в крестце и левой теменной доли.Сделали лучевую,начали капать Золедроновую кислоту.Собираются делать химию и овариэктомию.(Мутации BRCA нет)
Вопрос-1.могли ли мтс в костях изначально быть,до лечения?(никто никогда не проверял кости)
2.Какие препараты химии Вы бы посоветовали?
3.Так как я всю жизнь занималась спортом и без него не представляю свою жизнь,могу ли я опять танцевать,конечно,после химии?
4.Я понимаю,что разрушения в костях таза уже не обратимы,но могу ли я еще что-нибудь для них сделать(кальций д3 принимаю)
5.Обоснованна ли овариэктомия в моём случае или ее надо было делать с самого начала?
С нетерпением буду ждать Вашего ответа.Спасибо.
Вопрос # 41272 | Тема: Лечение 4 стадии | 11.02.2019 | Рязань
Здравствуйте, Виктория. В принципе изначально имело смысл назначить в ваше случае гормонотерапию в объеме золадекса (с целью выключения функции яичников) и тамоксифена. Если в настоящее время речь идет о прогрессировании и выявлены метастазы в костях, то надо думать о продолжении лечения. В принципе назначение гормонотерапии в объеме овариоэктомии и последующим назначением ингибиторов ароматазы возможно, хотя, учитывая ваш молодой возраст, я бы рассмотрел вариант проведения химиотерапии. Впрочем, это вопрос дискутабельный. Однозначно надо рассмотреть вопрос о назначении золендроновой кислоты (Зомета, резокластин и др.) с целью лечения метастазов в кости. Теперь ответы на ваши вопросы.
1. Да, такое возможно, тем более обследования до начала лечения не проводилось.
3. Если костная ткань будет восстановлена, то думаю, танцевать вы сможете, конечно, не акробатический рок-н-ролл, но бальные танцы с некоторыми ограничениями будут возможны. Впрочем, надо сначала лечить вас, затем уже думать о танцах.
4. Метастазы в кости поддаются лечению и восстановить костную ткань с помощью бифосфонатов возможно.
5. Да.
Вам надо после назначения лечения регулярно проводить обследование с целью оценки эффективности - я бы рекомендовал компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости 1 раз в 8-12 недель лечения и сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, уважаемый Дмитрий Андреевич! Спасибо Вам огромное за столь важный сайт и консультации! Мой вопрос был 33511,; мастэктомия 04.17.рпмж Т1 b N0M0. G2, C50.4 инвазивный протокой рак, Er 60% окраска от умеренной до сильной, Рr10% от слабой до умеренной, Нer2 neo _ 0,Ki 67__20% после пересмотра стекол,( был ki- 0баллов). Принимаю аримидекс. Кальцемин постоянно..11.17 удалены яичники. Химии и лучевой не было. 5.02.2019 OCГ-на фоне равномерного распределения изотопа гиперфиксация РФП в L5 справа с ИНП- 153%( больше данных за дегенеративно- дистрофические из-ия). Умеренно повышенное распределение РФП в группе.отделе п-ка, в суставах разного колибра, больше в плечевых,коленных, голеностопных.
отмечается внекостная гиперфиксация РФП в л.ПОЧКЕ( МКБ?)
Скажите, пожалуйста, 1--подозрение на МТС есть? Давно болит спина, колени и стопы, плечи на приеме аримидекс. Сделала золедроновую к-ту 2 р ( 1 раз в полгода). 2--какие обследования пройти. Узи ОМТ , груди и РЛ- норма, ОБП- норма,кроме лев. Почка-внутрисинусная киста( 12.18) анэхогенное обр-е, однор. эхоструктуры с четкими ровными к- рами d-13мм,при ЦДК аваскулярное.. Поясница и ниже слева болит практически постоянно месяцев 8-10.
3-- С каких цифр % РФП вызывает онконастороженность.
4--Мои дальнейшие действия. Мой доктор болен, потом идёт в отпуск ..сказали сделать УЗИ почек..типа -все нормально( надо ли МРТ, С КОНТРАСТОМ, ?, я так понимаю делать самой, только L5, )
Извините, что беспокою, но слишком много неточностей было, да и насчёт люминальеого типа, так единого ответа не получила.
СПАСИБО ВАМ БОЛЬШОЕ ЗА ОТКЛИК ОБЪЯСНЕНИЯ
.
Вопрос # 41251 | Тема: Наблюдение после лечения | 11.02.2019 | Минск
Здравствуйте, Анжела. 1. Да, подозрение на метастазы в кости при таком заключении ОСГ есть. Я бы рекомендовал выполнить компьютерную томографию или МРТ. По результатам данных обследований я бы уже назначил схему наблюдения (в целом она звучит так - осмотр, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием 1 раз в год, сцинтиграфия костей + денситометрия с целью оценки плотности костной ткани и оценки лечения остеопороза).
При накоплении РФП более 40 процентов мы уже проявляем настороженность, особенно если такое накопление отмечается в костях, в которых метастазы появляются часто (кости таза, позвоночник, ребра).
По поводу дальнейших действий - думаю, что надо дождаться консультации лечащего врача или обратиться к другому доктору, который работает в этом же онкологическом учреждении. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.