Вопросы-ответы

Здравствуйте, Татьяна. 

Главный вывод: ни МРТ, ни маммография не нашли признаков возврата опухоли. Никакого «патологического контрастирования» или узлового образования нет. То, что вас беспокоит — это жировой некроз, и это очень частое последствие именно тех методов лечения, которые вы прошли.

 Почему появился этот участок и что это такое?

Жировой некроз — это не «злая» опухоль, а очаг омертвевшей жировой клетчатки. Представьте, что во время операции или лучевой терапии мелкие сосуды, питающие жировую клетчатку в области шва, были повреждены. Жир перестал получать кровь, погиб, и на его месте образовалось плотное, болезненное образование — рубец из соединительной ткани, который может включать кисты и кальцинаты.

Ваши методы лечения — операция, химиотерапия, а главное лучевая терапия (ЛТ от 2025 г.) — в разы повышают риск такого некроза. Лучи повреждают не только раковые клетки, но и нормальные ткани, вызывая их отек, фиброз (уплотнение) и нарушая микроциркуляцию.

  Расшифровка именно ваших ощущений:

1.  «Подтягивает» и деформирует грудь. МРТ прямо описывает: «левая молочная железа деформирована, втянута», «тяжистые изменения». Это последствия лучевого фиброза и рубцевания. Здоровые ткани становятся жесткими, неэластичными, стягивают сосок и кожу — отсюда и ощущение «подтягивания».

2. «Побаливает». Посмотрите на описание МРТ: «отек окружающих мягких тканей», «кожа утолщена до 5 мм, отечна». Боль возникает из-за хронического отека и воспаления вокруг зоны некроза. Даже если сам некроз «мертв», окружающие живые ткани реагируют на него как на инородное тело — возникает боль, особенно при движении или надавливании. Маммография тоже подтверждает «структурный рисунок усилен и расширен за счет отека».

3. Участок размером 9х8 мм. Это очень маленький очаг. Сам по себе жировой некроз может рассасываться, оставаться стабильным или даже увеличиваться за счет нового фиброза, но он не перерождается в рак.

 Что означают индексы BIRADS?

- справа (BIRADS 2): доброкачественная ситуация (кисты). Все спокойно.

- слева (BIRADS 3): «сероятно доброкачественное изменение». Это как раз про жировой некроз. В онкологии к этому относятся с повышенным вниманием. BIRADS 3 — НЕ РАК. Это означает: «Скорее всего, это доброкачественно – надо  перепроверить через 6 месяцев, чтобы убедиться, что оно не меняется».

 Что делать с болью и дискомфортом?

К сожалению, полностью убрать последствия лучевой терапии сложно, но состояние можно улучшить. Обязательно обсудите с вашим онкологом или радиотерапевтом следующие варианты:

1. Противовоспалительная терапия. При выраженной боли врач может назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, мелоксикам, нимесулид) коротким курсом — они могут отек и боль в окружающих тканях.

2. Местное лечение. Хорошие отзывы дают мази с троксерутином, гепарином (например, «Лиотон», «Троксевазин») — они улучшают микроциркуляцию и рассасывание уплотнений. Также могут быть полезны мази с противовоспалительным действием (например, индометациновая).

3. Физиотерапия. При отсутствии противопоказаний (и только с разрешения врача!) может помочь:

    - магнитотерапия — снимает отек и боль.

    - лазеротерапия — улучшает регенерацию.

    - низкоинтенсивный ультразвук — способствует размягчению фиброза.

4. Дренирование? Для жирового некроза 9 мм это не показано. Пункцию делают только при больших, болезненных кистозных формах, да и то с осторожностью из-за риска инфицирования.

5. Наблюдение - через 6 месяцев вам нужно повторить МРТ или УЗИ (онколог скажет, что лучше). Если участок не изменится — его переведут в BIRADS 2, и контроль станет менее частым.

 Что должно насторожить и требует срочного обращения?

- резкое увеличение участка в размерах.

- покраснение кожи над ним, усиление отека и боли (признаки воспаления или абсцесса).

- появление новых, четких, твердых узелков.

- изменение кожи по типу «лимонной корки».

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте , Ольга.  Диагноз 4 стадии — это нехорошая, но важно понимать: назначенное вашей маме лечение является современным, стандартным и оптимальным для её ситуации. Далее по пунктам. 

 Почему не назначена химиотерапия?

Химиотерапия не назначена, потому что она не является первой линией выбора при 4 стадии гормонозависимого рака молочной железы. Выбирают в таком случае менее токсичное лечение. По данным иммуногистохимического исследовнаия: ER 100%, PR 95%, HER-2 0. Это означает, что опухоль полностью «зависит» от женских гормонов (эстрогена и прогестерона). Это так называемый люминальный тип рака.

 Для таких опухолей приоретным является гормональная терапия (анастрозол или летрозол или экземестан - ингибиторы ароматазы) плюс таргетный препарат (рибоциклиб). Эффективность этой связки при таком высоком уровне рецепторов очень высокая, часто выше, чем у химиотерапии, а переносимость — гораздо легче. Химиотерапию оставляют на случай, если эта схема перестанет работать, да и то после проведения следующей линии гормонотерапии (фулвестрант). 

 Действует ли лечение на метастазы?

 Да, напрямую. Анастрозол и рибоциклиб работают системно, то есть во всем организме. Они проникают в легкие, лимфоузлы, кости, печень. Цель — остановить рост всех известных и даже невидимых микрометастазов. Это не локальное лечение (как операция или облучение), а именно борьба со всеми проявлениями метастатической болезни.

 Про золедроновую кислоту при болях в ребрах

 Да, подключать можно и нужно сразу, как только появились боли в костях. Золедроновая кислота (бисфосфонаты) решает две задачи:

1. Укрепляет кости, пораженные метастазами, снижая риск патологического перелома ребра или позвоночника.
2. Уменьшает боль и рост костных метастазов.

Сколько месяцев можно капать без серьезных побочек?

Стандартный курс при метастазах в кости — длительный, годами, но с определенным ритмом:

- первый год: каждые 4 недели (строго по графику).

- после первого года: раз в 3 месяца (такая тактика доказала ту же эффективность, но гораздо меньший риск побочных эффектов).

 Самые серьезные, но редкие побочные эффекты:

- остеонекроз челюсти (омертвение кости челюсти) — возникает редко (1-2%), но чтобы его избежать, ОБЯЗАТЕЛЬНО перед первым введением нужно пройти санацию полости рта у стоматолога, вылечить зубы, не ставить импланты во время лечения.

- гипокальциемия (падение кальция в крови) — предотвращается приемом кальция и витамина D ежедневно (назначит врач).

- повышение креатинина (повреждение почек) — нужен контроль анализов крови перед каждым введением.

Если мама сможет пройти первый год без осложнений (хорошие зубы, нормальные почки), то дальше риск падает. Но прекращать лечение резко нельзя, иначе боль и переломы вернутся.

 Почему не назначена лучевая терапия?

 Лучевую терапию при 4 стадии обычно не назначают планово на все метастазы (это невозможно, так как их много). Лучевую терапию используют локально и симптоматически в конкретных случаях:

- для быстрого обезболивания при невыносимых болях в одном очаге (например, в позвоночнике или ребре), если таблетки не помогают.

- для предотвращения перелома шейки бедра или сдавления спинного мозга.

- если метастаз в легком сдавливает бронх или вызывает кровохарканье.

 Сейчас, когда боль терпимая (шкала Карновского 70-80%), системное лечение (анастрозол+рибоциклиб) + бисфосфонаты должны сами снять боль в ребрах в течение 3-6 недель. Если нет — тогда лучевая терапия на самые болезненные участки.

 Важный совет по рибоциклибу

 Доза 600 мг — это полная стартовая доза. В 69 лет при метастазах в кости и легких, а также при варикозе (риск тромбозов) нужно очень внимательно следить за анализами крови каждые 2 недели в первый месяц, затем раз в месяц. Рибоциклиб снижает нейтрофилы (вид лейкоцитов). Если они упадут сильно (ниже 1,0), дозу нужно снизить до 400 мг или 200 мг — это не снизит эффективность, но спасет от тяжелой инфекции.

Каждые 3 месяца лечения необходимо выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием для оценки эффективности лечения. 

Резюме: вашей маме назначено хорошее и необходимое лечение. Согласен с мнением вашего лечащего врача. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Ксения. Да, в таком случае ВАБ - оптимальное решение вопроса. Внутрипротоковую папиллому, точнее диагноз, можно подтвердить по данным цитологического или гистологического исследования. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Марине, здравствуйте. У меня к вам огромная просьба. Не могли бы вы скопировать всю нашу переписку (вопросы и ответы), отформатировать её и задать как один вопрос?

Я проанализирую её ещё раз, потому что у меня очень много вопросов, и вести такой диалог в реальном времени мне довольно сложно. Я постараюсь всё внимательно изучить и ответить.

Здравствуйте, Елена. По данным иммуногистохимического исследования, рецепторы к эстрогену низкие и к прогестерону тоже низкие. В принципе, такую опухоль надо расценивать как негормонозависимую, и гормонотерапию в таком случае назначать нет смысла. Таргетная терапия у вас, конечно, должна присутствовать в лечении в обязательном порядке. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Жанна. На мой взгляд, надо бы ещё добавить такие препараты, как ингибиторы CDK 4/6. Это рибоциклиб, либо палбоциклиб, либо абемациклиб. Они нужны для усиления действия ингибиторов ароматазы - конечно, если опухоль не чувствительна к таргетной терапии (имеется в виду, если она HER2-негативная), но, я думаю, так оно и есть. Потому что если бы она была HER2-позитивной, то, думаю, однозначно была бы таргетная терапия (трастузумаб или пертузумаб).

И, конечно, надо проводить наблюдение: делать КТ грудной и брюшной полости, а также малого таза один раз в двенадцать недель лечения для того, чтобы оценивать его эффективность.

Ещё раз хочу сказать, что я бы рассмотрел вопрос о добавлении к терапии ингибиторов CDK 4/6. Плюс я бы рекомендовал выполнить анализ опухоли на мутацию PIK3CA. Если такая мутация есть, то вы — кандидат на то, чтобы заменить рибоциклиб/палбоциклиб/абемациклиб на препарат алпелисиб, который ещё также называется Piqray.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Полина. Если у вас обнаружили фиброаденому и подтвердили гистологическим диагнозом, что это именно она, то в принципе проблем нет. Тут есть такой момент, что есть мутация BRCA2. Всё-таки она, конечно, не так часто приводит к развитию рака молочной железы, как BRCA1, но тем не менее этот риск в любом случае выше, чем в среднем по популяции. Поэтому я бы запланировал бы вам, наверное, профилактическую мастэктомию с одномоментной реконструкцией. Я думаю, что это и придаст симметричность конструкциям. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Добрый вечер, Мария! Нет! Этого делать нельзя!!! 

Добрый вечер, Наталья. Да, можно. В любом случае вам необходимо следовать рекомендациям лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Да, речь идёт о первой стадии рака молочной железы. Опухоль была маленькая. По данным иммуногистохимического исследования она относится к люминальному типу А, и действительно, в таком случае достаточно лечения: операция плюс гормонотерапия. Даже если выполнена органосохраняющая операция, можно даже и лучевую терапию не проводить в таком случае.

По поводу ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол) я согласен, требуется дополнительный приём витамина D и препаратов кальция с профилактической целью для профилактики остеопороза. А остеопороз — это разрежение (истончение) костной ткани, которое часто возникает при приёме ингибиторов ароматазы.

Надо ещё дополнительно назначать золедроновую кислоту по четыре миллиграмма один раз в шесть месяцев в течение первых двух лет. Ну, конечно, наблюдение вам надо проводить. Смотрите ответы на предыдущие вопросы о наблюдении.