Вопросы-ответы
Важное предупреждение
Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются исключительно в информационных и образовательных целях и не могут рассматриваться как:
- заочная консультация или постановка диагноза;
- назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
- замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента, может быть неприменимо или даже опасно для другого. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Здравствуйте, Айгуль. Я внимательно изучил вашу историю. Отвечаю по пунктам.
1. Стоит ли принимать золедроновую кислоту (зомета)? Для чего она?
Зачем она нужна в вашем случае:
Золедроновая кислота — это бисфосфонат. У вас две цели для ее назначения:
- Профилактика остеопороза. Вы принимаете анастрозол + золадекс. Эта связка резко снижает уровень эстрогенов до нуля (искусственная менопауза). Эстрогены защищают кости. Без них костная масса быстро теряется. Золедронат укрепляет кости и предотвращает переломы.
- Противоопухолевый эффект. В больших исследованиях доказано: у женщин в менопаузе (естественной или искусственной) бисфосфонаты снижают риск возникновения метастазов в костях и улучшают общую выживаемость. При вашем люминальном типе А (медленно растущий) и стадии pT1N0M0 это особенно актуально.
Стоит ли?
Да, стоит, НО с оговоркой. Вам обязательно нужно сделать денситометрию (анализ плотности костей) до первого укола. Если у вас уже есть остеопения или остеопороз — уколы обязательны. Если плотность костей нормальная — можно обсудить с врачом отсрочку, но с учетом молодого возраста (47 лет) и агрессивного подавления эстрогенов, риск потери костной массы очень высок.
Переносимость:
Да, первый укол часто переносится тяжело: гриппоподобный синдром (ломота, температура) 1-3 дня. Это проходит. Затем организм привыкает. Чтобы облегчить состояние, рекомендуется обильное питье и парацетамол в день укола. Отказ из-за страха перед переносимостью может привести к перелому шейки бедра через 2-3 года лечения анастрозолом. Согласитесь, перелом переносится намного тяжелее.
- Удалять яичники или оставить золадекс?
Ваш вопрос очень своевременный. В 2019 году вам верно сказали: тамоксифен + золадекс часто избыточны. Но сейчас ситуация кардинально иная:
- Тогда (2019): вы были в пременопаузе, получали тамоксифен (он частично работает как эстроген на кости и матку).
- Сейчас (после рецидива): у вас рецидив на фоне гормонотерапии (тамоксифен больше НЕЛЬЗЯ). Назначена схема "анастрозол + подавление яичников" (золадекс). Это "золотой стандарт" при рецидивах люминального рака у молодых женщин.
Что лучше: золадекс или удаление яичников?
С точки зрения шансов на ремиссию — разницы нет. И уколы, и операция одинаково эффективно выключают яичники.
Что выбрать вам:
- плюсы удаления яичников: не нужно делать уколы раз в 28 дней, нет риска восстановления функции яичников (уколы отменят — яичники могут проснуться, а анастрозол на фоне своих эстрогенов работать не будет).
- минусы удаления: операция (пусть и лапароскопическая), необратимость, риск хирургической менопаузы (она у вас и так есть от золадекса).
Мое мнение: если вы планируете принимать ингибиторы ароматазы (анастрозол) 5 и более лет, и у вас нет противопоказаний к наркозу, удаление яичников логично. Это избавит вас от ежемесячных визитов к врачу, боли от уколов и страха, что золадекс "не докололи". Если операция вас пугает — оставьте золадекс, эффект тот же.
- Мог ли произойти рецидив из-за того, что не принимали золадекс в 2019 году?
Нет, скорее всего, нет. В 2019 году у вас был рак T1N0M0, 1 стадия. Для такой стадии добавление золадекса к тамоксифену у 40-летней женщины действительно НЕ ДОКАЗАЛО улучшения выживаемости, но гарантированно вызывало менопаузу и ухудшало качество жизни. Врач Воротников В.В. дал вам тогда абсолютно правильный, основанный на доказательной медицине совет.
Почему же случился рецидив?
- Биология опухоли: у вас был дольковый рак (особый тип). Он коварен: не образует плотный узел, а расползается "по стенке", его хуже видно на УЗИ и маммографии. Рецидивы долькового рака в оперированной области или в другой груди — не редкость, даже на тамоксифене.
- Ki67 65% в 2019 году — это был люминальный B (агрессивный). Такие опухоли могут "научиться" обходить тамоксифен. К моменту рецидива вырос уже другой клон клеток (Ki67 стал 18%, тип А), который не реагировал на тамоксифен, но реагирует на анастрозол.
Вы не виноваты. Рецидив не из-за пропуска золадекса, а из-за агрессивной природы долькового рака.
- Реконструкция своими тканями (лоскут с живота)
Вам абсолютно верно сказали: после лучевой терапии ткани груди становятся фиброзными, с плохим кровоснабжением. Имплант в таких условиях часто дает осложнения (контрактура, боль, смещение).
Лоскут с живота (TRAM или DIEP лоскут):
- Риск неприживления (ишемия, некроз) — есть, но он низкий (в хороших центрах 1-3% для DIEP-лоскута). Своя ткань приживается лучше, чем имплант, потому что вы пересаживаете собственные сосуды и пришиваете их к сосудам в подмышечной или межреберной области.
- Главное условие: вы должны быть некурящей, без тяжелого сахарного диабета и ожирения. Операция сложная, 4-6 часов.
- Срок: 1-1.5 года после мастэктомии — правильный срок. За это время уходит послелучевой отек, улучшается качество тканей.
Вывод: шансы на успех высоки. Рекомендую хирурга Ивашкова Владимира Юрьевича, который специализируется на микрохирургии и DIEP-лоскутах.
- Можно ли делать массаж?
Да, но очень аккуратно и с ограничениями.
Что нельзя:
- глубокий лечебный массаж спины и воротниковой зоны (из-за удаленных лимфоузлов слева — риск лимфостаза руки).
- массаж самой левой молочной железы (область шва).
- любые агрессивные техники, вызывающие сильное покраснение или боль.
Что можно:
- расслабляющий массаж воротниковой зоны и спины (без сильного нажима, только поверхностный).
- массаж здоровой правой молочной железы (мягко).
- массаж ног, рук (кроме левой руки, если есть риск лимфостаза).
- классический общий массаж в щадящем режиме, предупредив массажиста о своем диагнозе и операции.
Главное правило: никакого лимфодренажного массажа левой руки и левой половины грудной клетки. Исключение — специальный массаж от сертифицированного лимфолога при уже развившемся лимфостазе.
Резюме:
- Золедронат: Да, стоит. Сделайте денситометрию. Если есть потеря костной массы — начинайте. Первый укол тяжел, следующие легче. Риск перелома от анастрозола выше, чем дискомфорт от укола.
- Удаление яичников: Не обязательно для ремиссии (эффект тот же, что и у золадекса), но очень удобно на 5 лет лечения. Можете удалить, если не боитесь операции. Шансы на ремиссию не изменятся.
- Причина рецидива: Не в отказе от золадекса. В биологии долькового рака и возможной устойчивости к тамоксифену. Не вините себя.
- Реконструкция: своим лоскутом — да, риск невысокий в хороших руках. Имплант — нет.
- Массаж: легкий расслабляющий — да. Глубокий и лимфодренаж слева — нет.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Если золедроновая кислота назначена в профилактическом режиме, то ее можно перенести на 1-2 месяца, если это требует ситуация. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Я думаю, что надо дождаться результатов гистологического исследования. Если речь пойдет о метастазе в легкое, то надо будет менять лечение - скорее всего, назначать фулвестрант, препарат для гормонотерапии, если по данным иммуногистохимического исследования опухоль будет гормонозависимая. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Надежда. Через 6 месяцев после начала приема анастразола надо вводить золедроновую кислоту. Если первоначально был остеопороз или остеопения - разрежение костной ткани, то можно и сразу вводить. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Судя по описанию, возможно, речь идет о злокачественной опухоли молочной железы. Если вы не кормите грудью, то я бы предложил выполнить биопсию данной опухоли. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Марине. Напомните номер вопроса пожалуйста! Огромное спасибо за теплые слова!
я уже ответил на ваш вопрос.
Здравствуйте, Людмила. Получается, что других вариантов нет для снижения уровня эстрадиола. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Наталья. Я в таких случаях рекомендую выполнить денситометрию - исследование плотности костной ткани. Если остеопении нет и тем более нет остеопороза - разрежения костной ткани, то необязательно вводить золедроновую кислоту, но денситометрию периодически надо проводить - 1 раз в 2 года. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Оксана. В вашем случае альтернативы нет - придется использовать левую руку. Не факт, что все это приведет к лимфостазу. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.