Вопросы-ответы | страница 9
Здравствуйте, Валентина. Да, ситуация действительно дискутабельная. Наверное, я склонен действовать по результатам OncoType (хотя, если бы его не выполняли, не стал бы назначать химиотерапию, но надо отдать должное - тест очень точный, во всяком случае на сегодняшний день), и в таком случае действительно химиотерапия целесообразна. Я бы выбрал схему доцетаксел и циклофосфан, 4 курса. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Я уже ответил на ваш вопрос.
Здравствуйте, Улугбек. Я внимательно изучил предоставленную информацию. Алгоритм действий выстроен верно. Как онколог, я даю свое экспертное мнение строго в информационных целях (не заменяющее лечащего врача), основываясь на международных протоколах (NCCN/ESMO).
- Оценка ответа опухоли на лечение (после 1 курса)
Ответ расцениваю как «частичный» (PR — Partial Response) по критериям RECIST. Размер уменьшился с 16,4 мм до 11,8 мм в наибольшем измерении (редукция > 30%). Уменьшение на 26–30% за один цикл (из запланированных 4-х) — это хороший показатель. Это говорит о чувствительности опухоли к антрациклинам (доксорубицин). Для люминального В (HER2-) рака ответ на AC часто бывает «отсроченным». Основная регрессия может пойти на таксанах (паклитаксел/доцетаксел), которые обычно назначают следом за AC. Поэтому уменьшение уже на первом этапе — обнадеживающий знак.
- Состояние подмышечных лимфоузлов (N1)
Здесь требуется двойная оценка:
- ПЭТ-КТ: если лимфоузлы остаются увеличенными, но снизили уровень накопления РФП (SUVmax) по сравнению с первичным исследованием — это признак хорошего ответа. Если SUVmax остался высоким (> 4-5) — это показатель резистентности.
Увеличенные лимфоузлы даже после химиотерапии могут быть фиброзно-некротическим остатком, а не живой опухолью. Единственный способ узнать это наверняка — интраоперационная биопсия сигнального (сторожевого) узла или диссекция аксиллярной клетчатки во время операции. Мое мнение: окончательный ответ мы получим после исследования операционного материала.
- Продолжать ли текущую схему лечения?
Однозначно, ДА.Схема AC (Доксорубицин + Циклофосфан) х 4 цикла — это стандарт для данного подтипа в неоадъювантном режиме. Прерывать ее из-за того, что лимфоузлы не ушли полностью после 1-го цикла будет неправильным. Неоадъювантная терапия оценивается по итогу ВСЕХ циклов. После завершения 4-х циклов AC, в 100% случаев по протоколам следует назначать Таксаны (паклитаксел еженедельно или доцетаксел раз в 3 недели) еще на 3-4 цикла. Это критически важно для люминального В, чтобы добиться pCR (полного патоморфоза).
- Операция после химиотерапии
Операция — это радикальный этап. Она проводится строго через 3–4 недели после последней инфузии химиопрепарата (для заживления тканей). Объем операции: учитывая размер первичной опухоли (до 1,6 см) и хороший ответ, велика вероятность выполнения органосохраняющей операции (лампэктомии / секторальной резекции), а не тотальной мастэктомии. Объем вмешательства на лимфоузлах будет решен интраоперационно.
Данные ИГХ
Вы прислали данные: ER 70%, PR 50%, HER2 0, Ki-67 30%. Для оценки этого достаточно. Это классический люминальный В (HER2-негативный) рак. Важное замечание: Для официального протокола в России требуются подписи врача и печати, но для врачебной консультации этих цифр достаточно, чтобы сделать следующие выводы:
- Прогноз благоприятнее, чем при трижды-негативном раке, так как есть гормональная мишень.
- После операции обязательна эндокринотерапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) сроком на 5–10 лет.
- Высокий Ki-67 (30%) оправдывает назначение химиотерапии именно сейчас.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Наталья. Вероятно, есть проблема с гематологической токсичностью, и надо бы назначать вам филграстим для повышения уровня лейкоцитов. Переносы химиотерапии при трижды негативном раке опасны снижением эффективности лечения. Что касается иммунотерапии - пембролизумаб, то по современным представлениям добавление данного препарата целесообразно при лечении трижды негативного рака, но это не отразилось в клинических рекомендациях МЗ РФ.
Здравствуйте, Людмила. Антикоагулянты назначают при высоком риске тромбозов. При таком уровне тромбоцитов я бы, наверное, не стал их назначать, но надо смотреть вас. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Такое заключение можно трактовать как неинформативное. Чтобы обсуждать ситуацию, надо видеть результаты всех исследований. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Гурипери. Речь идет о 2 стадии, возможно, и о первой - надо бы понять, четко какой размер опухоли был. Действительно, после мастэктомии лучевая терапия в таком случае не требуется - риск местного рецидива низкий. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ирина. Чаще всего этот вид опухоли метастазирует в кости. Но думаю, что настраиваться на ухудшение вам не стоит. Как и писал раньше, прогноз у вас благоприятный, а лечение проводится правильно.
Здравствуйте, Олеся. Если вы находитесь в менопаузе, то тамоксифен можно заменить на анастразол или летрозол, но обсуждать вопрос надо с лечащим врачом.
Здравствуйте, Елена. Эти препараты совместимы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.