Вопросы-ответы | страница 19
Здравствуйте, Анастасия. Можно, конечно, провести исследование на эти мутации (послеоперационный блок), но если речь идет об опухоли her2-позитивной, то я бы отдал приоритет таргетной терапии и рассмотрел бы вопрос о назначении химиотаргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб + доцетаксел, если данная схема не использовалась до этого, или трастузумаб-эмтанзин, если ранее пациентка получала таргетную терапию). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Нинель Михайловна. Вот статья о цитогенетической терапии и с мнением авторой которой я полностью согласен.
Здравствуйте, Людмила. Маклюра - ядовитое растение. Я не стал рекомендовать прием таких настоек. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Ситуация непростая, но - лечение назначено в целом правильно и соответствует современным клиническим рекомендациям для данного подтипа рака и стадии. Однако есть нюансы, которые я объясню подробно.
- Корректировка понимания диагноза (спорные моменты)
В выписке есть некоторые противоречия, которые нужно учитывать: стадия: Указана «ІІ С», но по данным TNM (T3N3M0) стадия фактически III (по классификации AJCC 8-й редакции). Это важно, так как стадия IIIС — более локально распространенный процесс, чем IIС, и требует агрессивного подхода. Ваша сестра относится к группе высокого риска (опухоль более 5 см, метастазы в подмышечный лимфоузел).
Тип рака: инвазивный дольковый рак (Е-cadherin негативный). Для него характерно более позднее метастазирование, но худший ответ на химиотерапию по сравнению с протоковым раком.
Подтип: Люминальный А (ER/PR очень высокие, Ki67=5%, Her2/neu=0). Это хороший прогностический подтип, но при стадии III риск рецидива все еще значим.
- Анализ назначенного лечения
Да, правильно. Овариоэктомия (хирургическое выключение яичников) плюс гормонотерапия (скорее всего, ингибитор ароматазы, например, летрозол или анастрозол). Для пременопаузальной женщины при люминальном А раке высокой стадии это золотой стандарт. Выключение яичников + ИА снижает риск рецидива примерно на 40-50% по сравнению с тамоксифеном. Я бы однозначно еще рассмотрел вопрос о добавлении к лечению таких препаратов как рибоциклиб или абемациклиб.
Лучевая терапия после мастэктомии при T3N3M0 — показана для снижения риска местного рецидива и прогрессии в оставшейся лимфатической ткани.
С учетом стадии проведение химиотерапии целесообразно - мнения могут разойтись в объеме - я бы остановился на 4 доцетаксел и циклофосфан, но думаю, что найдутся химиотерапты, которые дополнительно будут рекомендовать еще 4 курса АС (доксорубицин и циклофосфан).
Вывод по лечению: лечение правильное - агрессивное, но соответствует рискам стадии III. Единственное, что я бы уточнил у лечащего онколога — вопрос до добавлении к гормонотерапии таких препаратов как рибоциклиб или абемациклиб.
- Какие шансы (прогноз)?
Для ответа приведу данные по 5-летней безрецидивной выживаемости для аналогичных случаев (T3N1, люминальный А, полное лечение: мастэктомия + овариоэктомия + ИА + лучевая терапия плюс-минус химиотерапия).
Факторы, влияющие на прогноз:
- Люминальный А (ER+, PR+, Ki67=5%) — хорошо, так как это медленно растущая опухоль.
- Стадия III (T3N3) — средне-высокий риск рецидива (30-40% без гормонотерапии).
- инвазивный дольковый рак — чуть хуже протокового (поздние рецидивы, метастазы в брюшину или желудочно-кишечный тракт).
- гормонотерапия (овариоэктомия + ингибитор ароматазы) — снижает риск рецидива на 40-50%, добавление рибоциклиба или абемациклиба даст еще большое снижение риска.
Прогноз
5-летняя безрецидивная выживаемость (вероятность отсутствия прогрессии через 5 лет) при полном лечении (мастэктомия + лучевая терапия + овариоэктомия + ингибитор ароматазы + химиотерапия) для люминального А рака со стадией IIIC составляет около 50-65%. То есть примерно каждый третий-второй пациент может столкнуться с рецидивом или метастазами в течение 5 лет.
5-летняя общая выживаемость (вероятность быть живым через 5 лет) – около 60-75% при оптимальном лечении. Это существенно ниже, чем при N1 (где было 90-95%), но все же оставляет большинству пациентов шанс на долгосрочный контроль.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Юлия. Да, корректировка может быть после операции - исследование материала, полученного после операции, считается более точным. Ситуация, когда мы считали до операции, что опухоль относится к люминальному Б, а оказался люминальный А, бывают. Если после операции стадия останется прежней (не будет выявлено поражение подмышечных лимфоузлов), а опухоль будет люминальной А, то будет, скорее всего, назначена только гормонотерапия. Вопрос по поводу химиотерапии при люминальном Б может быть обсужден, но при 2А стадии он достаточно дискутабельный - можно предложить как альтернатива химиотерапии выключение функции яичников и ингибиторы ароматазы или тамоксифен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Алиса. При 1 стадии люминального А подтипа можно ограничиться назначением только тамоксифена, даже если менструальный цикл сохранен. Если на фоне приема тамоксифена будет отмечено повышение уровня эстрадиола и гиперплазия эндометрия, то можно будет уже подумать о выключении функции яичников. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Юлия.
Главный вывод сразу: в вашем случае риск развития отдаленных метастазов (в печень, кости, легкие, мозг) низкий. Те метастазы, которые мы обсуждали ранее (печень, кости, легкие, мозг), — это стандартный перечень для агрессивных или поздних стадий рака молочной железы.
Почему метастазы маловероятны? Анализ ваших данных
- Стадия рака молочной железы — первая:
pT1cN0M0 — это небольшая опухоль (до 2 см), без поражения лимфоузлов (N0), без отдаленных метастазов (M0). Это 1-я стадия (IA), которая считается излечимой.
R0 — край резекции чистый, опухоль удалена полностью с запасом здоровой ткани.
- Биологический подтип — люминальный А(«медленнорастущий»):
ER 8%, PR 8%, Ki67 8% — это низкий уровень гормональных рецепторов и низкая пролиферативная активность (Ki67). Такой рак называется люминальным А-подобным с низким Ki67. Он растет годами, почти не склонен к агрессивному метастазированию и хорошо поддается лечению гормональной терапией.
HER2-neu негативный — отсутствие самого агрессивного драйвера роста.
- Лечение проведено радикально и по протоколу:
Неоадъювантный тамоксифен (с февраля 2026) + резекция + лучевая терапия (15 сеансов) — это «золотой стандарт» для вашей стадии. Вы получили и местное (операция + ЛТ), и системное (тамоксифен) лечение.
- Папиллярный рак щитовидной железы — это прогностически благоприятный вид:
pT1aN0M0 — микрокарцинома (до 1 см). При таком диагнозе в 99.9% случаев наступает полное выздоровление после тиреоидэктомии. Он не метастазирует в печень, кости, легкие или мозг (максимум — в шейные лимфоузлы, но у вас N0). Этот диагноз не влияет на прогноз по молочной железе.
Какие метастазы реально ожидать?
Чаще всего люминальный метастазирует в кости. Местный рецидив — в той же молочной железе или в коже послеоперационного рубца. Частота менее 5% за 10 лет. Это НЕ метастаз, он лечится повторной операцией.
Метастазы в регионарные лимфоузлы (подмышечные, надключичные) — вероятность меньше 2-3% на фоне тамоксифена.
Как не пропустить?
После 6 мая 2026 (окончание ЛТ) стандартный протокол наблюдения:
- Каждые 3-6 месяцев (первые 2 года):
Осмотр онколога-маммолога.
УЗИ молочных желез (обеих + зона послеоперационного рубца).
УЗИ регионарных зон (подмышечные, надключичные, подключичные лимфоузлы).
- Каждые 6-12 месяцев:
Маммография (контрольный снимок оперированной и здоровой груди).
УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная, почки). Это «не пропустить» редкое метастазирование в печень. Но, повторюсь, при ваших данных оно фантастически маловероятно.
- Раз в год (при отсутствии жалоб) — базовый скрининг «на всякий случай»:
Рентген грудной клетки (или низкодозная КТ) — контроль легких.
Сцинтиграфия костей только при болях в костях. Без болей — не нужна. Риск метастазов в кости при вашем Ki67 8% минимален.
- Для щитовидной железы:
ТТГ, свободный Т4 (цель — поддерживать ТТГ на нижней границе нормы или чуть ниже на фоне 150 мкг тироксина — это супрессивная терапия, правильная).
Тиреоглобулин и антитела к тиреоглобулину каждые 6-12 месяцев.
УЗИ шеи каждые 6-12 месяцев (первые 2 года).
Красные флаги (тогда — внеплановое обследование):
Новая, не проходящая боль в костях (особенно позвоночник, ребра, таз).
Сухой кашель дольше 3 недель.
Немотивированная потеря веса.
Желтуха или увеличение живота.
Записаться на прием можно по тел. Администратора +79111477805 (Инна) или тел. Клиники (в шапке сайта).
Здравствуйте, Анаит. Спасибо за теплые слова. Да, с таким лечением я согласен. Если до начала лечения менструальный цикл был регулярный, то сейчас после отмены золадекса менструации могут восстановиться, поэтому есть смысл через 1–2 месяца после отмены золадекса проверить уровень эстрадиола и убедиться в том, что вы точно находитесь в менопаузе.
Здравствуйте, Залина. Да, согласен с назначенным лечением. В вашем случае надо обязательно проводить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием 1 раз в 12 недель лечения, чтобы отслеживать эффективность лечения.
Здравствуйте, Ольга. Срочно удалять правую молочную железу не надо, но, судя по заключению УЗИ, надо бы выполнить трепан-биопсию — взятие материала толстой иглой для получения материала для гистологического исследования, чтобы исключить рак молочной железы. Выполнить такую биопсию сложно, потому что образования в молочной железе небольших размеров. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.