Здравствуйте, Анна. Ситуация нестандартная и требует четкой интерпретации, поскольку в ваших документах содержится кардинальное противоречие, которое меняет тактику лечения.
Анализ патологии (ключевое противоречие)
В вашей истории есть два разных диагноза, установленных по разным биопсийным материалам:
- диагноз №1 (от 8.05.26) – трепан-биопсия: инвазивная карцинома (рак). Это злокачественная опухоль. Обратите внимание на показатель Ki‑67 = 60‑70% — это очень высокая пролиферативная активность, агрессивный вариант. ER/PR — высокоположительные (гормонозависимый).
- диагноз №2 (от 07.07.26) – резекция (операционный материал): фиброаденома. Это доброкачественное образование. Края резекции чистые (негативные).
Объяснение расхождения:
Существует три вероятных сценария развития событий:
Тотальный лечебный патоморфоз (полный распад рака). Между 8 мая и 30 июня вы не получали системного лечения (химиотерапии), если только вам не назначали гормоны в этот период. Спонтанный полный распад инвазивного рака с Ki‑67 70% за 2 месяца без лечения — феномен крайне редкий, но теоретически возможный (иммунный ответ).
Ошибка в первичной биопсии. Трепан-биопсия могла захватить край смешанной опухоли или участок атипичной гиперплазии, который был расценён как инвазивный рак, а истинным узлом, который вырезали, оказалась фиброаденома. Тонкоигольная биопсия даёт материал «соломинкой», и морфолог мог переоценить агрессивность клеток в столбике.
Сосуществование двух узлов. Изначально был рак, но он находился отдельно от фиброаденомы. Если при резекции удалили только фиброаденому, а раковый узел остался в толще железы (не попал в сектор), то края будут чистыми, но рак останется в груди.
Критический вывод: окончательный диагноз в онкологии ставится по операционному материалу (п. 3). Если в удалённом секторе нашли только фиброаденому, формально у вас нет подтверждённого рака в удалённой части груди. Но игнорировать биопсию от 8 мая нельзя.
Анализ назначенного лечения (ДЛТ, гормонотерапия)
Стадия 1А — ставится, если размер рака < 2 см, а лимфоузлы чистые. Это верно для первичного диагноза.
Назначения:
- послеоперационная ДЛТ (дистанционная лучевая терапия) назначается строго при доказанном инвазивном раке (для снижения риска рецидива). Если в препарате нет рака (фиброаденома), то ДЛТ не нужна и даже вредна (риск лучевых пневмонитов, фиброза кожи, поражения сердца при левой локализации). Она обоснована только если врачи верят в диагноз №1 и боятся микрометастазов.
- Тамоксифен 20 мг 5 лет назначается при ER (90%) и PR (80%) положительном раке. Если это фиброаденома — тамоксифен категорически не показан (это тяжёлый препарат с рисками тромбозов и гиперплазии эндометрия). Если это рак — тамоксифен назначается.
Мои рекомендации как врача
Вам нельзя начинать лучевую терапию и приём тамоксифена до выяснения гистологической истины. Действуйте так:
- надо выполнить пересмотр «стекол» (препаратов) в одной лаборатории. Возьмите в двух больницах (где делали пункцию и где делали операцию) стёкла и парафиновые блоки. Попросите главного патологоанатома пересмотреть оба препарата одновременно. Это называется патоморфологический консилиум.
- задайте патологу конкретный вопрос: «Не является ли рак микроинвазивным компонентом, растущим из протоков внутри фиброаденомы, который был полностью иссечён в краях?» (тогда ДЛТ и тамоксифен оправданы).
- если консилиум подтвердит, что в операционном материале только фиброаденома, а раковая ткань полностью отсутствует даже в глубоких срезах — лучевую терапию нужно ОТМЕНИТЬ, а тамоксифен назначать не нужно (или нужен коротким курсом, если в биопсии был рак, но его «вырезали» — это спорно).
Здравствуйте, уважаемый Дмитрий Андреевич. Ещё раз прошу прощения за недопонимание, я что-то совсем запуталась в ответах, и Вас, видимо, запутала. А Ваше мнение очень важно!
Мои вопросы 25367, 38761, 70953, 70955.
Напомню: опухоль 3х2х2,5 см не специфицированного строения (внутрипротокового) рака G1. Из 11 л/у в 10 л/у - МТС рака (тотальное поражение). Данные ИГХ - ER 190Н бал. умерен.положит., PR 110Н бал. умерен.положит., RHer2-neu + статус опухоли негативный, Ki 67 - 5% и несколько активных очагов с 15%. Опухоль гетерогенная. Мутаций BRCA нет. Д-з: инфильтративный протоковый РМЖ T2N1M0 IIБ ст.
В ответах на вопросы 25367 и 38761 Вы писали, что речь идёт о 3 стадии РМЖ, и как вариант предлагали рассмотреть вопрос об овариэктомии, с последующим переходом на ингибиторы ароматазы. Из-за молодого возраста (29 лет) этого сделано не было, поэтому в течение 10 лет и до настоящего времени лечение было Тамоксифен и Золодекс.
В ответе на вопрос 70953 Вы пишите: "Обратите внимание: Т2N3M0(lll) - это не 3 стадия.", а какая? (Какой же тогда верный диагноз?) Далее Ваш ответ на мой вопрос об отмене Тамоксифена и Золодекса строится, исходя из возраста 50 лет, но дочери сейчас 39 лет, она находится в медикаментозной менопаузе.
-Какое тогда лечение Вы порекомендовали бы в дальнейшем, исходя из возраста и диагноза?
-Надо ли отменять лечение Тамоксифеном и Золодексом, если да, то что надо предпринять, чтобы яичники не начали работать до наступления естественной менопаузы?
Спасибо большое за понимание.
Здравствуйте, Галина. Я, видимо, неправильно написал. T2N3M0 - это 3 стадия по классической классификации злокачественных опухолей TNM, по современной AJCC с учетом люминального - она может соответствовать 2 (с учетом прогноза). Если 10 лет лечения прошло, вашей дочери 39 лет, речь шла о 3 стадии, то я бы лечение продлил бы, но это индивидуальное решение и связано с тем, что первичный диагноз установлен в 29 лет и сразу 3 стадия. И продлил бы текущее лечение, хотя индивидуально рассмотрел бы вопрос о продлении гозерелина + ингибиторы ароматазы (летрозол или анастразол).
Здравствуйте Дмитрий Андреевич Мне 68 лет В 2020 октябрь операция 2а с чистыми узлами хер положительная ки 23 G1 красная химия и гертикард в адъюванте Прошлопять с половиной лет с арамидексом Вналичии остепения и остеопороз плечевых костей Золодреновая кислота раз в полгода Можно ли допить до семи лет тамоксифен? Варикоз и очень высокий д Диме норма у на максимальная 500 а у меня 1000 ед
Вопрос # 70960 | Тема: Без темы | 28.07.2026 | Краснодар
Здравствуйте, Татьяна. Да, принципиально можно перейти на тамоксифен, но решение должен принимать лечащий врач на очной консультации.
Полтора года назад я сильно ударилась грудью в автобусе, появилось болезненное уплотнение. Я сразу сходила на УЗИ, в этой груди нашли пару доброкачественных фиброаденом и одно воспаление от этого удара. Сказали наблюдать за ним. Полтора года меня ничего не беспокоило, уплотнение даже уменьшилось. Но недавно я снова ударилась этим же местом и болезненность именно в уплотнении вернулась, остальная железа не болит, нет ни температуры, ни выделений, ничего, только точечная болезненность при нажатии на уплотнение.
Здравствуйте, Анна. Надо посмотреть вас и выполнить УЗИ молочных желез. Возможно, что речь идет о гематоме. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, доктор!
Прошу Вас оценить случай моей жены и дать независимое мнение.
Диагноз:
Инвазивная протоковая карцинома правой молочной железы.
Клиническая стадия: T2N1M0 (IIБ).
Поражение правых подмышечных лимфоузлов (N1).
По ПЭТ-КТ отдалённых метастазов нет (M0).
Обследования:
Биопсия подтвердила: инвазивная протоковая карцинома.
На ПЭТ-КТ опухоль и поражённые лимфоузлы активно накапливали препарат, SUVmax 9,22.
До лечения размер опухоли: 16,4 × 13,7 мм.
После первого курса химиотерапии: ≈11,8 × 9,4 мм, что свидетельствует об уменьшении опухоли.
Правые подмышечные лимфоузлы остаются увеличенными и требуют дальнейшей оценки.
Лечение:
Проводится неоадъювантная химиотерапия доксорубицин + циклофосфан (AC).
На данный момент пройдено 2 курса.
Контрольное обследование после второго курса ещё не выполнено.
Планируется операция после завершения химиотерапии.
Прошу ответить на вопросы:
Как Вы оцениваете ответ опухоли на лечение?
Что Вы думаете о состоянии подмышечных лимфоузлов?
Следует ли продолжать текущую схему лечения?
Планировали бы Вы операцию после завершения химиотерапии?
Заранее благодарю за Ваше мнение.
Здравствуйте!
Маммография ничего не показала. Узи показала « новообразование 0,6-0,6-0,6» на месте кисты атипичной с 2016 года
Взяли биопсию и отправили на кт
Кт НИЧЕГО НЕ ПОКАЗАЛО.
Чему верить? И где то, что видели на узи?
Может, его уже нет?
Вопрос # 70966 | Тема: Без темы | 28.07.2026 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Елена. Верить надо только лечащему врачу. Чтобы обсуждать ситуацию, мне надо видеть вас и видеть все заключения и снимки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
10 лет назад РМЖ слева. Красная химия и тамоксифен. Теперь киста слева превратилась ( по кт и узи) в злокачественную 0,6-0,6-0,6
Жду биопсию.
Скажите, это обязательно в худшем случае будет красная химия? Первая была 6 курсов
Вопрос # 70948 | Тема: Без темы | 28.07.2026 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, уважаемый доктор! Подскажите пожалуйста, хочу начать принимать семавик. Прошла 8 курсов химиотерапии, операцию- радикальную мастэктомию. Предстоят таргеты до года и может быть лучи. Растет вес. Очень страшно навредить себе при лечении. Her 2 neo +++, не люминальный, G 3. В какой период лечения безопасно начать уколы? Спасибо за ответ.
Здравствуйте, Елена. В принципе, во время таргетной терапии в профилактическом режиме можно использовать Семавик для снижения веса. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте Дмитрий Андреевич! Мне 49 лет. В мае 2025 проведена мастэктомия, cT1NxM0, pT1cN0M0, st I A, ИГХ er-90%, or-95%, ki-25%. назначен тамоксифен без выключения яичников.
В июне 2026 в проекции п/о рубца обнаружено 2 небольших очага 5*3, трепан биопсия ИГХ er-95%, pr-40%, ki-25%. Прооперировали, в послеоперационном материале ИГХ er-95%, pr-40%, ki-50%. Также выеялена мутация pic3ca.
Рекомендуют: ЛТ, перевод на ИА с выключением яичников.
На мой вопрос перевода на таргетную терапию (алпелсиб), ответили, что в таких случаях не назначают.
Скажите пожалуйста корректное ли назначенное лечение и какие прогнозы? и почему сейчас нельзя перейти на алпелсиб?
Здравствуйте, Оксана. Первоначально в 2025 году речь шла о первой стадии рака молочной железы, сейчас выявили рецидив. Если рецидив по данным иммуногистохимического исследования определяется как люминальный B, то действительно, в таком случае я бы также назначил гормонотерапию и перевёл бы вас на ингибиторы ароматазы с выключением функции яичников. Препарат «Пикрей» (или имеется в виду другая таргетная терапия?) назначается только в случае четвёртой стадии рака молочной железы. А в данном случае назначать «Пикрей (алпелисиб)» в профилактическом режиме, на мой взгляд, нецелесообразно, тем более что препарат достаточно токсичен и плохо переносится. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, уважаемый Дмитрий Анатольевич. Я задавала вам вопросы 25367, 38761 и 70953. Извините, наверное, я не совсем понятно написала о возрасте в вопросе 70953. Возраст дочери сейчас 39 лет, до менопаузы ещё далеко. 10 летнее лечение Тамоксифеном и Золодексом заканчивается. Поэтому возник вопрос следует ли удалять яичники, чтобы не возникало рецидива? Сейчас по обследованию всё хорошо. Возможно Вы перечитайте мои вопросы ещё раз. Спасибо большое.