Вопросы-ответы | страница 2422

Здравствуйте, Зоя. Судя по всему речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль  гормонозависимая, чувствительна к таргетной терапии, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. В таких случаях после выполнения радикальной операци я бы назначил химиотерапию по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 паклитаксела в сочетании с герцептином (введение 1 раз в 3 недели) и далее герцептин до 1 года 1 раз в 3 недели. Если есть возможность использовать пертузумаб (Перьета), то назначил бы и этот препарат (также является таргетным). Учитывая тот факт, что пациенту 70 лет перед назначением такого лечения я бы провел обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ и эхокардиография), назначил бы консультацию терапевта и кардиолога. Герцептин и доксорубицин обладают кардиотоксическим действием и поэтому надо быть очень внимательным при назначении  такого лечения пожилым пациентам.

Также я бы рекомендовал проводить регулярное обследование - УЗИ  брюшной полости, рентгенографию легких и осмотр 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Спасибо огромное за то, что читаете вопросы, а затем их задаете. К сожалению, обычно люди поступают наоборот :)

Небольшой комментарий. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, уровень рецепторов к эстрогенам и прогестерону высокий (это очень хорошо), индекс пролиферативной активности низкий (это тоже очень хорошо), опухоль нечувствительна к таргетной терапии (это хорошо, когда сочетается с первыми двумя факторами - наличием рецепторов к эстрогену и прогестерону и низким уровнем индекса пролиферативной активности). По поводу выбора объема операции - согласен полностью. Мастэктомия - надежная операция, а реконструкция молочной железы позволяет избежать резкого снижения качества жизни. По поводу тамоксифена - согласен с назначением, хотя можно было бы ограничиться при первой стадии только назначением золадекса (при первой стадии назначение золадекса вопрос достаточно спорный, но учитывая тот факт, что есть миома и эндометриоз я бы тоже назначил бы золадекс).

Теперь ответы на вопросы:

1. Я бы назначил молекулярно-генетическое исследование для определения/исключения наследственной формы рака молочной железы. Показанием к такому исследованию является возникновение рака молочной железы до 35 лет, билатеральный рак (рак правой и левой молочной железы), наличие рака молочной железы и/или яичников у кровных родственников, рак молочной железы у мужчин.  По поводу удаления матки  с придатками - если лечение проходит спокойно и гинеколог говорит о том, что показаний к удалению матки с придатками нет, то я бы не стал на этот счет ничего предпринимать.

2. Если тамоксифен вызывает ухудшение зрения (редко, но данный препарат действительно ухудшает зрение), я бы его отменил и оставил только золадекс. Что касается лечения, назначенного окулистом, то БАДы, конечно, вряд ли помогут справиться с ситуацией. Думаю, что имеет смысл обратиться к другому офтальмологу. В целом БАДы не противопоказаны после радикального лечения рака молочной железы. Другое дело, что толку от них практически никакого нет.

В целом ситуация у вас благоприятная, лечение проведено правильно. Есть некоторые детали, которые требуют особого внимания - ухудшение зрения, в частности. Наблюдение вам надо проводить в прежнем режиме.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. Не факт, что речь идет о метастатическом поражении головного мозга, вполне возможно, что самостоятельное заболевание. Я бы рекомендовал в таком случае консультацию нейрохирурга сначала, а затем рассмотрел бы вопрос (совместо с нейрохирургом) об удалении данного новообразования с помощью гамма-ножа. Возможен также вариант наблюдения, но здесь в большей мере я бы ориентировался на мнение нейрохирурга. Если вы свяжетесь со мной через ВК (вконтакте), то я пришлю вам контакт моего отличного коллеги, который занимается вопросами лечения опухолей головного мозга в НИИ нейрохирургии (СПб).

Здравствуйте, Татьяна. Если данных за прогрессирования рака молочной железы нет, то терапии больше не требуется. Тамоксифен назначается обычно в течение 5 лет в профилактическом режиме. Боли в суставе могут быть связаны с артритом. К сожалению, на фоне снижения уровня эстрогенов, что обусловлено овариоэктомией, возникновение артритов и артрозов возможно. Если есть избыточный вес, то возникновение болей в тазобедренном суставе может быть связано с повышенной нагрузкой на эти суставы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Нелля. Надо смотреть вас, смотреть снимки, чтобы говорить определенно. По данным цитологического исследования можно сказать только то, что оно неинформативно. Также в подобных случаях я бы назначил УЗИ молочных желез. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна.  Удаление яичников при 1 стадии рака молочной железы вопрос достаточно дискутабельный. В принципе, если до 48 лет менструальный цикл был регулярный, а при проведении химиотерапии менструальный цикл остановился, то высока вероятность того, что он больше не восстановится. Назначения тамоксифена при первой стадии в такой ситуации вполне достаточно. Если есть какие-либо гинекологические заболевания, которые требуют выполнения удаления яичников или ампутации матки с придатками, то такая операция не будет противоречит противоопухолевому лечению. Если есть гинекологические заболевания (например, гиперплазия эндометрия), которая может ухудшиться в своем течении при приеме тамоксифена, то я бы также рассмотрел вопрос об оперативном вмешательстве с целью удаления матки с придатками. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. По описанию УЗИ речь идет о фиброзно-кистозной болезни молочных желез. Лечение мастопатии я обычно назначаю в случае наличия болевого синдрома. Если вы очень волнуетесь, сомневаетесь в диагнозе, то можно выполнить МРТ молочных желез, которая является достаточно точным исследованием. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наиля.  Метастазы в кости при раке молочной железы действительно часто встречаются, однако метастазы в нижнюю челюсть - редкость, в моей практике таких случаев не было. Проблемы с нижней челюстью бывают при длительном использовании золендроновой кислоты (используется для лечения метастазов в кости), особенно если есть глубокий кариес, выраженный пародонтоз. В вашем случае я бы не торопился с выводами о том, что речь идет о метастазе рака молочной железы в нижнюю челюсть - я бы повторил биопсию, дождался бы результатов гистологического исследования (оптимально затем провести и иммуногистохимическое исследование, которое может также помочь в определении принадлежности опухоли). Если речь идет о метастатическом поражении, то тогда стадию менять на четвертую. Прогноз в отношении выздоровления при 4 стадии неблагоприятный, но это не означает, что пациента не надо лечить. При изолированных метастазах в кости (метастазы только в кости, отсутствие поражения паренхиматозных органов - печени, легких) при соответствующем лечении возможно достижение длительной ремиссии.

В принципе, если вы живете в Санкт-Петербурге, то можно организовать консультацию нашего специалиста по опухолям головы и шеи - Андрея Викторовича Карпенко. Это ведующий специалист по опухолям головы и шеи в Северо-западном регионе, да и в пределах России очень известный специалист.

Здравствуйте, Евгений. Вряд ли кашель связан с диагнозом рак молочной железы, коль скоро проведено обследование и данных за прогрессирование рака не получено. Если исключена инфекция ЛОР-органов и аллергические реакции, то приходит мысль проконсультировать пациента у пульмонолога. Нередко такой кашель бывает как следствие перенесенных вирусных или бактериальных инфекций (по какой-то непонятной причине происходит раздражение кашлевого центра), но постепенно такой кашель уменьшается и проходит. После коклюша достаточно часто возникает такая ситуация, но не исключены и другие инфекции. Помогают успокоительные средства, продолжение терапии антигистаминными препаратами. Думаю, что надо набраться терпения и продолжить лечение. Нередко покашливание вызывает эналаприл, но насколько я понял ваша мама его не принимает.

Здравствуйте, Татьяна. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. После выполнения радикальной операции (органосохраняющая или мастэктомия с или без одномоментной реконструкции - здесь выбор надо обсуждать до вмешательства, но уверен, что если предложили вам выполнить органосохраняющую операцию, значит обсудили и все правильно) я бы однозначно назначил химиотерапию. Во-первых, индекс пролиферативной активности имеет значение более 20 процентов, во-вторых, вам все 34 года - нетипичный для возникновения рака молочной железы возраст (чаще всего рак молочной железы возникает в возрастной группе от 50 до 60 лет), а стало быть лечение должно быть таким, чтобы продлить вам жизнь без признаков заболевания в течение очень длительного срока (даже 20 лет не представляется в вашем случае большой цифрой, потому что 34 + 20 - всего 54, а средняя продолжительность жизни в России у женщин - около 75 лет). Поэтому если лечение будет даже с превышением стандарта не так уж страшно, при соблюдении условия, что вред организму будет нанесен в допустимых пределах. В-третьих, известно, что опухоли с her2neu 3+ не только хорошо реагируют на лечение, включающее таргетные препараты (трастузумаб), но и антрациклины. После операции я бы назначил 4 курса химиотерапии по схеме АС (доксорубицин, циклофосфан) и далее 4 курса паклитаксел + герцептин (если есть возможность назначить пертузумаб, то это было бы оптимальным решением. Пертузумаб зарегистрирован в России как препарат для адъювантного лечения), а после завершения химиотерапии герцептин в монорежиме 1 раз в 3 недели до 1 года (всего должно получиться 17 введений). Остановить в назначении химиотерапии могут сопутствующие заболевания - декомпенсированный сахарный диабет, кардиомиопатия с сердечной недостаточностью и др. заболевания в декомпенсированном статусе. Но похоже, у вас таких заболеваний нет.

Также надо рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии - она целесообразна с целью снижения риска развития местного рецидива после выполнения органосохраняющей операции. Обычно назначается лучевая терапия на область сохраненной молочной железы в суммарной очаговой дозе от 50 до 60 Гр, возможно с усилением на ложе опухоли.

Что касается гормонотерапии, то назначение тамоксифена допустимо. При назначении данного препарата я обычно рекомендую проведение УЗИ малого таза с целью оценки толщины эндометрия, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия, которая может повышать риск развития рака матки. После органосохраняющей операции я также рекомендую в течение первого года наблюдения проводить осмотр, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца. А ежегодно проводить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости и осмотр.

При проведении таргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб) надо регулярно выполнять ЭКГ и эхокардиографию с целью оценки сердечной деятельности (надо следить за фракцией выброса - количество крови, которое выталкивает сердце на сокращение в аорту), так как таргетные препараты обладают кардиотоксическим действием. Обычно исследования проводятся до начала лечения и затчем каждые 8-12 недель лечения.

В принципе, если компьютерная томография не проводилась до начала лечения, то было бы целесообразно рассмотреть вопрос о ее выполнении в настоящее время.