Вопросы-ответы | страница 22
Здравствуйте, Лина. В принципе, если ткань молочной железы удалена и речь идет о дольковой карциноме in situ, то действительно можно ограничиться только наблюдением. В таком случае мишень для тамоксифена удалена, да и дольковый рак in situ в принципе не относится к «проблемным» видам рака, нередко расценивается как доброкачественное состояние, подлежащее наблюдению.
Здравствуйте, Фируза. Да, думаю, что переводят на ингибиторы ароматазы в связи с наличием 2 пораженных лимфоузлов + дольковая карцинома лучше реагирует на ингибиторы ароматазы, чем на тамоксифен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Валентина. Я бы таком случае рекомендовал бы выполнить молекулярно-генетическое исследование на мутации BRCA 1,2 и если будет выявлена мутация то рекомендовал бы назначение олапариба - препарата, который работает при мутациях. По поводу тамоксифена - вопрос достаточно спорный, но лучше его обсуждать с химиотерапевтом, который больше чем я занимается лечением рака яичников.
Здравствуйте, Мария. Да, дискомфорт может быть. Обычно дренаж ставится при нагноении или гематоме на 2-3 дня (менять надо каждый день и это делает обычно врач). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. Как онколог, специализирующийся на раке молочной железы, хочу сразу вас обнадежить: вы получили фантастический, почти полный ответ на химиотерапию. Снижение Ki67 с 65% до <1% — это признак того, что опухоль была очень чувствительна к лечению, и это один из лучших прогностических признаков.
Теперь последовательно отвечу на ваши вопросы.
- Почему Ki67 уменьшился с 65% до 1%? Это реально?
Да, это реально и очень показательно. Ki67 — это маркер деления клеток. 65% — это агрессивная, быстро делящаяся опухоль. Химиотерапия в первую очередь убивает именно такие клетки. Остаточная опухоль после ХТ (остаточная клеточность 0.5%) состоит из «дремлющих», устойчивых к лечению клонов, которые почти не делятся. Значение: Ki67 <1% после неоадъювантной химиотерапии — это отличный прогноз. Риск раннего рецидива у вас значительно ниже, чем если бы Ki67 оставался высоким.
- Отменят ли Гозерелин (подавление яичников) из-за хорошего ответа?
Однозначно нет. Более того, назначенное консилиумом лечение (Тамоксифен + Гозерелин) - правильное и современное. Вот почему:
Ваш возраст — 44 года. Менструация прекратилась во время ХТ, но яичники могут восстановиться. Шанс на восстановление функции яичников в этом возрасте очень высок (до 30-50% в течение 2 лет). Если принимать только Тамоксифен без гозерелина, восстановление яичников создаст мощный эстрогеновый фон, который сведет на нет все достижения.
Исходно агрессивный фенотип. Несмотря на хороший ответ на ХТ, исходно у вас был люминальный В рак (высокий Ki67, низкий прогестерон — 5% — это очень важный негативный фактор). Такие опухоли склонны к поздним рецидивам (через 5-10 лет). Поэтому нужна максимально возможное понижение уровня женских половых гормонов.
Клинические исследования. Для женщин вашего возраста с исходной 2-3 стадией, даже при полном ответе на ХТ, добавление подавления яичников к тамоксифену статистически значимо улучшает безрецидивную выживаемость.
Вывод: Ваш консилиум прав. Отказ от Гозерелина в вашей ситуации будет рискованным шагом.
- Можно ли только Тамоксифен?
Нет, если вы хотите действовать по стандартам современной онкологии. Показания к только тамоксифену: низкий риск рецидива (1 стадия, люминальный А, возраст >50-55 лет с устойчивой менопаузой).
Ваша ситуация: Высокий исходный риск (T2N1, Ki67 65%, мультицентричный рост, дольковый рак). Даже после отличного ответа на ХТ риск сохраняется выше среднего. Только Тамоксифен для вас — это недостаточная эндокринная терапия. С учетом, долькового рака в принципе я бы рассмотрел назначение ингибиторов ароматы (летрозол, анастразол).
- Что с RCB=1.05? Это полный ответ?
Нет, полный ответ (pCR) — это RCB=0. У вас RCB=1 — это минимальная остаточная болезнь (минимальный остаточный рак). Это второй по хорошему прогнозу результат (лучше только полный ответ). Остаточная клеточность 0.5% — это хорошо. Но сам факт того, что клетки остались (хоть и в таком количестве), обязывает продолжать жесткую эндокринотерапию (подавление яичников + тамоксифен или ингибиторы ароматазы).
Вопросы, которые я бы обсудил с вашим лечащим врачом.
- Схема овариальная супрессия + ингибиторы ароматазы
- Добавление к лечению рибоциклиба – препарата для усиления ингибиторов ароматазы.
Здравствуйте, Елена. Да, согласен с назначенным лечением. Олапариб не назначили в вашем случае, потому что был достигнут полный регресс опухоли. По поводу назначения гормонотерапии вопрос достваточно спорный, потому что уровень рецепторов к эстрогенам достаточно низкий, можно данную опухоль расценивать не как люминальный Б, а как трижды негативный рак молочной железы, но если врач назначает гормонотерапию - с этим можно согласиться. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Анна. Давайте разберем вашу ситуацию последовательно. Важно: я действую как врач, но не являюсь вашим лечащим онкологом. Окончательные решения принимает только ваш врач, который видит полную картину. Мой ответ — для информационной поддержки.
Краткий анализ вашего диагноза
- стадия: T2N0M1 — это 4-я (метастатическая) стадия. Рак уже вышел за пределы молочной железы и лимфоузлов и дал отдаленный метастаз (в 7-й позвонок).
- биология опухоли: мультицентрический, ER 8, PR 8 (вероятно, из 8 — то есть максимально высокая зависимость от гормонов), Ki67 <20% (умеренная агрессивность). Это очень благоприятный подтип для гормонотерапии.
- назначенное лечение — оптимальный стандарт для такой ситуации: ингибитор ароматазы (анастрозол) + ингибитор CDK4/6 (рибоциклиб) + бисфосфонат (золедроновая кислота).
Как долго проходить лечение?
Для метастатического рака (4 стадия) действует правило: лечение проводится пожизненно, либо пока оно эффективно и переносится.
- рибоциклиб + анастрозол: стандарт — принимать до тех пор, пока опухоль не начнет прогрессировать (не появятся новые метастазы или не вырастут старые) или пока побочные эффекты не станут неприемлемыми. По данным исследований, среднее время до прогрессирования (PFS) на такой комбинации — около 2–2,5 лет, но у многих пациентов оно значительно дольше. Если через 1–2 года на КТ всё стабильно — лечение продолжают.
- золедроновая кислота: обычно назначается на 2 года (иногда дольше) с последующим переходом на режим 1 раз в 3 месяца или другую деносумаб, чтобы снизить риск остеонекроза челюсти. Но при метастазе в позвонке раз в месяц может быть оправдано длительно.
Прогноз по продолжительности лечения: Вы будете получать эту линию терапии, скорее всего, годы (в среднем 2–4 года до смены лечения при медленном росте). Но «пожизненно» — не значит, что одни и те же таблетки всю жизнь. При прогрессировании переходят на следующую линию (например, эверолимус и экземестан, фулвестрант, химиотерапию или новые таргетные препараты).
Какие прогнозы? Что ждать?
Общий прогноз при M1 раке груди с костным метастазом, ER+, Ki67<20%:
- Продолжительность жизни: современные данные показывают, что при таком благоприятном профиле (один костный метастаз, высокая гормональная чувствительность, отсутствие висцеральных метастазов — в печень, легкие, мозг) медиана общей выживаемости может достигать 5–7 лет и более. Некоторые живут 10+ лет, постоянно меняя линии терапии. Ваш молодой возраст — плюс (лучше переносите лечение), но минус (болезнь может быть более агрессивной, чем у пожилых).
- Контроль симптомов: метастаз в позвонке требует защиты от перелома или компрессии спинного мозга. Золедроновая кислота укрепляет костную ткань. Стабильное состояние — отличный знак: значит, препараты работают.
- Что чувствовать: Вы должны оставаться активной. Нет ухудшений — уже хороший результат. Рибоциклиб может вызывать нейтропению (снижение лейкоцитов), диарею, утомляемость, изменение ферментов печени. Регулярно сдавайте кровь для клинического и биохимического аналази.
Чего ждать в ближайшем будущем?
- каждые 3–6 месяцев: КТ грудной клетки, брюшной полости, МРТ позвоночника (или ПЭТ/КТ, если доступно), оценка опухолевых маркеров (СА 15-3, РЭА).
- раз в год: денситометрия (контроль плотности костей из-за анастрозола и золедроновой кислоты). Стоматолог (перед каждой инфузией золедроновой кислоты — санация, чтобы избежать остеонекроза челюсти).
- возможное прогрессирование: если через 2–3 года метастаз начнет расти или появятся новые (переплюнем три раза, конечно) — вам предложат смену терапии).
- вопрос пременопаузы: Вам 39 лет. Анастрозол эффективен только при подавлении функции яичников. Вы, вероятно, получаете также агонисты GnRH (например, бусерелин, золадекс) или перенесли овариэктомию? Если нет — обязательно уточните у врача. Без этого анастрозол бесполезен.
Резюме и совет
- Как долго лечиться: пока стабильно — продолжаете текущую терапию. Потом — следующая линия. Это хронический процесс.
- Прогноз: относительно благоприятный для 4 стадии. Высока вероятность контроля болезни на годы (5–10 лет). Излечение маловероятно, но качественная жизнь с минимальными симптомами — реально.
- Что ждать: регулярные обследования, возможные побочные эффекты рибоциклиба, необходимость следить за зубами и анализами крови. И главное — не ждать ухудшений, а жить полноценно, работая с онкологом как с хроническим заболеванием.
Два важных вопроса к вашему врачу на ближайшем приеме: «Учитывая мой возраст 39 лет, подавлена ли у меня функция яичников полностью? Нужны ли мне инъекции типа бусерелина или удаление яичников вместе с анастрозолом?» и проводилось ли исследование опухоли на мутацию PIK3CA (наличие такой мутации может снизить эффективность лечения и потребовать замены рибоциклиба на алпелисиб).
Здравствуйте, Любовь. Гистологическое исследование материала, полученного после операции, при условии того, что до операции лечения не проводилось, считается более точным. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. Давайте разберем вашу ситуацию системно.
Ключевые факторы для принятия решения
Решение о прекращении или продолжении терапии всегда основано на строгом балансе: «риск рецидива рака» vs «качество жизни и токсичность».
- Анализ риска рецидива (ваши «плюсы» для отмены)
У вас объективно низкий риск:
- 1 стадия (обычно T1N0M0) — минимальный размер опухоли, нет метастазов в лимфоузлах.
- пролечен в 2021 — прошло 3-4 года, самый опасный период (первые 2-3 года) вы уже миновали.
- Ki-67% (вы не указали цифру) — если он низкий (например, <10-14%), это дополнительный благоприятный признак.
Важнейший пропущенный параметр: статус прогестероновых рецепторов (PgR). Если он отрицательный при положительных эстрогеновых (ER+), риск рецидива чуть выше. Если оба рецептора резко положительные — риск минимален.
Вывод по риску: Вы находитесь в группе низкого риска. Абсолютная польза от продолжения ИА сверх 5 лет у вас будет очень мала (вероятно, снижение рецидива на 1-2%). Но стандарт — 5 лет (т.е. до 2026 года).
- Анализ побочных эффектов (ваши «минусы» терапии)
То, что вы описываете является типичным побочным эффектов ингибиторов ароматазы (ИА):
- утомляемость — очень частая причина отказов.
- приливы — хоть ИА вызывают их реже, чем тамоксифен, но в вашем возрасте (стойкая менопауза с 45 лет) они сильно ухудшают жизнь.
- тугоподвижность голеностопов — это тревожный побочный эффект. ИА вызывают артралгии и миалгии, но тугоподвижность может быть началом утренней скованности, которая иногда переходит в теносиновиты и даже разрывы сухожилий. Кроме того, это снижает физическую активность, что само по себе ухудшает прогноз.
Оценка степени побочных эффектов:
- если тугоподвижность не позволяет вам нормально ходить или выполнять работу по дому — это как минимум 2-я степень (умеренная/выраженная), что является медицинским показанием для смены или прекращения терапии.
На каком основании врач может принять решение?
Современные клинические рекомендации (NCCN, ESMO, ASCO) говорят следующее:
Вариант 1. Продолжить терапию (изменить схему) — если:
- Вы хотите попробовать снизить риск еще на 1-2% (при очень высоком исходном Ki-67 или ожидаемой долгой жизни).
- но не на том же Аромазине при тугоподвижности. Стандарт: смена на другой ИА (Летрозол или Анастрозол) — эффективность та же, а переносимость может быть лучше (не у всех, но часто).
- добавление НПВП, глюкозамина, физиотерапии не всегда решает проблему скованности, но может помочь
Вариант 2. Прекратить терапию досрочно — основание есть, если:
- Вы уже получили минимум 2-3 года ИА (или 5 лет тамоксифена + ИА). Вы лечитесь с 2021 — прошло ~3-4 года. Этого достаточно для пациентов с 1 стадией.
- строгое показание: непереносимая токсичность 2-3 степени, не купируемая сменой ИА или симптоматической терапией.
- ваш возраст 59 лет — вы входите в период, когда качество жизни становится приоритетом над микроскопическим снижением риска.
Вариант 3. Перейти на тамоксифен (золотая середина) — это оптимальный вариант в вашем случае:
- тамоксифен не вызывает артралгий (суставных болей) и тугоподвижности.
- приливы будут, но может быть слабее, а утомляемость часто меньше.
- эффективность тамоксифена у постменопаузальных пациенток с 1 стадией почти равна ИА для профилактики отдаленных метастазов (разница ~1-2% в пользу ИА).
- огромный плюс: тамоксифен защищает кости (у вас повышен риск остеопороза из-за возраста и менопаузы без ИА).
Краткий ответ на ваш вопрос: решение о прекращении/продолжении основано на непереносимой токсичности 2-3 степени при низком риске рецидива (1 стадия, низкий Ki-67). Вам показана смена препарата на тамоксифен, а не полная отмена. Прекращать совсем можно только после обсуждения с онкологом и желательно после 5 лет терапии (которые для вас наступят в 2026 году).
Здравствуйте, Анастасия. Если данных за рак молочной железы нет и внутрипротоковая папиллома удалена, то заместительная гормонотерапия не противопоказана. Фитоэстрогены можно использовать. При заместительной гормонотерапии необходимо регулярно выполнять маммографию и УЗИ молочных желез, а также обращаться к онкологу для осмотра 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.