Вопросы-ответы | страница 23
Здравствуйте, Татьяна. Давайте разберем всё по порядку, опираясь на современные клинические рекомендации и патофизиологию.
Краткое резюме вашего случая: Вы молодая пациентка (41 год) с диагнозом люминальный Her2 негативный рак молочной железы. Это означает, что опухоль гормонозависима. Именно поэтому вам назначена мощная эндокринотерапия: подавление функции яичников (Золадекс) + антиэстроген (Тамоксифен). Вы получили всё необходимое лечение и у вас нет признаков рецидива заболевания – это очень хорошо.
Теперь отвечаю на ваши вопросы по существу.
- С чем связано образование полипа? (Тамоксифен или лучевая?)
Однозначно — тамоксифен. Это его предсказуемый и хорошо изученный побочный эффект.
- механизм: тамоксифен является «агонистом» эстрогеновых рецепторов в эндометрии. То есть в молочной железе он работает как блокатор (антиэстроген), а в матке, наоборот, стимулирует рост слизистой → гиперплазия, полипы, утолщение эндометрия.
- лучевая терапия (вы получали её на область грудной стенки) на эндометрий никак не влияет. Рассеянное излучение при лучевой терапии РМЖ не достигает малого таза.
- Золадекс подавляет яичники, но на действие тамоксифена на матку он не влияет.
Ваше наблюдение: рост эндометрия с 3 до 7 мм + полип 1 см за 9 месяцев терапии тамоксифеном — классическая картина. Ничего неожиданного и критичного. Полип 1 см — показание к гистероскопии.
- Стоит ли оставаться на тамоксифене после удаления полипа?
Да, стоит, но с оговорками. Эндокринотерапия для вас — это основа предотвращения рецидива. Риск возобновления роста РМЖ при отмене тамоксифена у люминального рака намного превышает риск проблем с полипом. Сам по себе полип (после удаления и получения доброкачественной гистологии) не является противопоказанием к приему тамоксифена.
После гистероскопии план действий:
- если гистология полипа доброкачественная (а в 99% при тамоксифене это так) → можно продолжить тамоксифен, но с обязательным УЗИ малого таза каждые 6 месяцев (контроль толщины эндометрия).
- если будет атипия/дисплазия (редко) — вопрос пересмотра терапии становится более актуальным.
- Можно ли заменить Тамоксифен на Фарестон (торемифен) 60 мг?
Технически — можно, но я бы не рекомендовал, и вот почему, основываясь на доказательной медицине:
- сходство: Фарестон — это тот же селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (SERM), близкий «родственник» тамоксифена. Он также эффективен при РМЖ.
- главная проблема: действие Фарестона на эндометрий не лучше, чем у тамоксифена. По данным крупных мета-анализов (Cochrane Review, 2020), частота гиперплазии, полипов и даже рака эндометрия на торемифене статистически не отличается от тамоксифена. Более того, в ряде исследований Фарестон даже чаще вызывал утолщение эндометрия.
- дозировка: 60 мг Фарестона — это противорецидивная доза, она приемлема. Но вот эффективность в адъювантном режиме у пременопаузальных женщин изучена хуже, чем для тамоксифена. Тамоксифен — это «золотой стандарт» с 30-летним опытом.
- почему ваши томские коллеги не используют Фарестон? Потому что нет убедительных данных, что он безопаснее или эффективнее тамоксифена, да и в клинические рекомендации РФ (РКОО, АСОНИИ) для адъювантной терапии пременопаузального люминального рака он не входит в первую линию. Его используют редко, обычно при непереносимости тамоксифена (не из-за полипов, а из-за тромбозов или синдрома сухости).
Есть ли реальная альтернатива тамоксифену в вашем случае?
Да, и она намного логичнее, чем Фарестон. Это переход на ингибитор ароматазы (ИА) + продолжение Золадекса.
- препарат: Летрозол (Фемара) 2.5 мг или Анастрозол (Аримидекс) 1 мг ежедневно.
- почему это лучше? ИА не действуют на эндометрий (они не стимулируют матку). Более того, они вызывают его атрофию. Полип на фоне ИА исчезнуть уже не может (он удалится при гистероскопии), но новые не появятся.
- эффективность: согласно исследованиям SOFT/TEXT, для пременопаузальных женщин с высоким риском рецидива (а N1 — это высокий риск) комбинация «Золадекс + ингибитор ароматазы» снижает риск рецидива сильнее, чем «Золадекс + тамоксифен». Особенно у вас — Her2-отрицательный, люминальный Б.
- минусы: ИА чаще дают боли в суставах, ухудшают плотность костей. Но это управляемо (кальций+D, денситометрия, при необходимости бисфосфонаты), нередко бывает сложно полностью выключить функцию яичников у молодых женщин и через 2-3 года яичники могут начать восстанавливаться в своей функции.
Альтернатива №2 (если суставы болят сильно): остаться на тамоксифене, но после гистероскопии делать УЗИ матки каждые 6 мес.
Здравствуйте, Марина. Если речь идет о повторном возникновении атипической протоковой гиперплазии, то я бы рекомендовал выполнение мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы - не вижу смысла по частям удалять ткань молочной железы и все время об этом думать. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Александра. Выбор объема хирургического вмешательства не определяется подтипом опухоли, он определяется стадией и планируемым/предполагаемым эстетитическим эффектом. Если опухоль одна, а речь идет о 1-2 стадии, то можно и органосохраняющую операцию выполнить. Начинать вам лечение оптимально с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией. см. также фотографии результатов наших операций. Если грудь небольшого размера - чаще бывает проще выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией и это более эстетически выгодно выглядит (в долгосрочной перспективе после лучевой терапии может возникать существенная ассиметрия). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Анна. Сейчас с препаратами в целом картина пестрая - где-то есть, где-то нет, но до сих пор о проблемах с бевацизумабом я не слышал. По поводу олапариба - если речь идет о прогрессировании после радикального лечения, то олапариб предпочтителен. Если речь идет о первичном лечении, то олапариб назначается после операции при недостаточном эффекте от неоадъювантной химиотерапии (химиотерапии, проводимой до операции). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Валентина. В таком случае я бы предложил исследование желудочно-кишечного тракта. Нередко бывает так, что нарастают сосудистые нарушения, в том числе и в желудочно-кишечном тракте, что приводит к нарушению всасывания (старческое похудение), возможно, есть гастрит, дуоденит, которые также нарушают пищеварение. Значение имеет и состояние зубов, кстати. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Наталья. По поводу проведения химиотерапии - достаточно спорный вопрос, я бы не стал назначать. По поводу удаления яичников - если менструаций нет более 2 лет, а в вашем случае более 5, то удалять их смысла я не вижу. Можно, конечно, выполнить анализ крови для определения уровня ЛГ, ФСГ и эстрадиола, чтобы очередной раз убедиться в том, что вы находитесь в менопаузе. По поводу назначения анастразола - полностью согласен. Если не проводилась лучевая терапия, то можно назначить ее. Не забывайте про прием витамина Д, препаратов кальция, надо бы еще для профилактики остеопороза назначить золедроновую кислоту 4 мг 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Да, в принципе, можно работать в огороде, только надо быть аккуратной с травмами рук и контактом с землей (лучше в перчатках работать), нагрузка на руку на стороне операции - до 4 кг. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте! Я бы настоятельно рекомендовал вам обратиться к реабилитологу. Рекомендую клинику Легкая рука (Санкт-Петербург), потому что надо бы заняться лимфостазом. Дополнительно я назначать ничего не стал - может быть витамин Д (после анализа крови, если есть недостаток) и препараты кальция (кальция цитрат). По поводу холестерина - вопрос достаточно спорный по поводу назначения статинов, но рассмотреть его можно (препараты для снижения уровня холестерина). По поводу проведенного лечения - полностью согласен, наблюдение можно проводить уже в менее частом режиме - достаточно 1 раз в год все эти исследования выполнять (УЗИ), а компьютерную томографию заменить на рентгенографию легких и УЗИ брюшной полости 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Юлия. Да, согласен с мнением лечащего врача. КТ брюшной полости с контрастированием надо обязательно выполнить, МРТ головного мозга выполнять необязательно (только у 1% первичных пациентов встречаются метастазы в головной мозг), если признаков со стороны центральной нервной системы нет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Тамила. Я бы рекомендовал сначала провести химиотерапию, а затем уже назначил бы проведение лучевой терапии. Перерыв в лекарственном лечении может снизить его эффективность. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.