Вопросы-ответы | страница 2391

Здравствуйте, Ольга. С назначенным лечением согласен (предполагаю, что опухоль по данным иммуногистохимического исследования гормонозависимая и чувствительна к таргетной терапии). Хорошо бы знать стадию рака молочной железы (при 3 стадии я бы однозначно рассмотрел вопрос о назначении золадекса с целью выключения функции яичников). Что касается менструального цикла, то в приципе после проведения химиотерапии он должен был восстановиться. Обычно у женщин до 45 лет восстановление менструального цикла имеет высокую вероятность. В 32 года такая вероятность очень велика. Ненормальным является то, что менструация наступает только раз в 3-4 месяца, в принципе цикл должен быть регулярный и менструации по 3-5 дней через 28-30 дней. Я бы рекомендовал в таком случае УЗИ малого таза с целью оценки толщины эндометрия (в принципе надо это исследование проводить в течение первого года наблюдения, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия, а у женщин молодого возраста часто приводит к возникновению кист в яичниках).

В настоящее время я бы рекомендовал консультацию гинеколога и УЗИ малого таза - оценить работу яичников, оценить матку и, возможно, оценить уровни гормонов для понимания причин нарушения менструального цикла. После обследования я бы уже решил вопрос о лечении - если есть гиперплазия, множественные кисты яичников или другие проблемы, то возможно я бы рассмотрел вопрос о назначении золадекса с целью выключения функции яичников. Но данный вопрос надо обсуждать, конечно, не только на очной консультации, но и на совместном осмотре с гинекологом, а лучше с онкогинекологом.

Для профилактики рецидива рака молочной железы собственно говоря и проводилась химиотерапия с таргетной терапией, а также назначена была гормонотерапия. Каких-либо дополнительных препаратов с целью профилактики рецидива заболевания не назначается. Что касается приема витаминов и ведение здорового образа жизни - только приветствуется и всегда, как показывает опыт, они работают.

Хоть вопрос на нижеследующую тему вы не задавали, но все таки я хотел бы отметить, что при возникновении рака молочной железы в 32 года я обычно рекомендую провести молекулярно-генетическое исследование с целью определения/исключения наследственной формы рака молочной железы. Возраст возникновения до 35 лет - показание к проведению такого обследования. Еще я бы рекомендовал бы рассширенное обследование - помимо УЗИ малого таза, о котором мы говорили выше, я бы рекомендовал в течение первого года наблюдения УЗИ послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов и осмотр каждые 3 месяца. Ежегодно рекомендовал бы проводить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. Если вы проживаете не в Санкт-Петербурге, то можно и в рамках квот провести КТ обследование (бесплатно) в Клинике высоких технологий. В принципе здесь же можно и отсроченную реконструкцию молочной железы выполнить. Если пройти по ссылке, то можно найти дополнительную информацию.

В общем, как-то так. Все, на мой взгляд, объяснил. Поправляйтесь!

Здравствуйте, Нина. Да, после прогресирования гормонозависимой опухоли после использования тамоксифена и ингибиторов ароматазы действительно может быть назначен Фазлодекс. Препарат дорогостоящий, но он, насколько мне известно, входит в список жизненноважных лекарственных препаратов и в принципе должен закупаться в учреждении. Есть, конечно, детали - надо уточнять есть ли он в наличии, может быть ли быть выписан рецепт. Также в подобном случае я бы рассмотрел вопрос о замене золендроновой кислоты на деносумаб. Это то же дорогостоящий препарат, но весьма эффективный при метастазах в кости. Деносумаб может быть использован при неэффективности лечения золендроновой кислотой. Лечение стронцием также возможно - насколько мне известно, оно также проводится в рамках квот (ВМП). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Ситуация выглядит действительно несколько странной. Если по данным иммуногистохимического исследования опухоль была чувствительной к таргетной терапии (her2neu 3+ является убедительным показателем, который говорит о том, что опухоль чувствительна к таргетной терапии), то FISH обычно не выполняется. Во всяком случае в России (в США сразу выполняюто всем FISH как наиболее точный метод исследования, однако метод очень дорогостоящий поэтому сначала в России да и во многих странах мира проводится иммуногистохимическое исследование, затем уже FISH если требуется). Вероятно, учитывая такие данные далее я бы не стал проводить таргетную терапию и перепроверил результаты иммуногистохимического исследования в другой лаборатории. 62 больнице можно доверять, это мощное онкологическое учреждение, которым ранее руководил Антолий Нахимович Махсон. Он вызывает огромное уважение и как онколог, и как организатор здравоохранения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Марина. Речь идет о 4 стадии рака молочной железы. В целом с лечением я согласен. Принципиально 4 стадия рака молочной железы является неизлечимой, однако это не означает, что невозможно достичь длительной ремиссии. Если по ПЭТ КТ отмечается декструкция костной ткани, то очевидно, что речь идет о метастазе в кости. Я бы скорее всего начала бы лечение со схемы АС - провел бы 6-8 курсов с оценкой эффективности лечения каждые 2 курса, затем провел бы 8-10 циклов химиотерапии паклитаксел в монорежиме с оценкой эффективности лечения каждые 2 курса. Возможно, при частичном или полном регрессе опухоли я бы рекомендовал оперативное вмешательство. После проведения оперативного лечения я бы назначил гормонотерапию (тамоксифен только, коль скоро овариоэктомия уже выполнена). Золендроновую кислоту также надо вводить 1 раз в 28 дней для лечения метастазов в кости. Вам надо обратить внимание, что достакточно часто надо проводить оценку эффективности лечения - по компьютерной томографии или по ПЭТКТ. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ирина. Косметические процедуры не противопоказаны после радикального лечения рака молочной железы. Нежелательные физиотерапевтические процедуры на область послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. При 1 стадии можно однозначно сделать мастэктомию с одномоментной реконструкцией. Я бы использовал данную возможность - она значительно сократить процесс реконструкции молочной железы. Противопоказаниями для одномоментной реконструкции молочной железы является местно-распространенный рак (1-2 стадия не относится к местно-распространенному раку молочной железы), истощение пациента, заведомо непримлемый эстетический результат. Я обычно рекомендую выполнять одномоментную реконструкцию, но если пациент не настроен, то конечно выполняю впоследствии отсроченную (такие операции я выполняют в клинике высоких технологий, на Фонтанке 154). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Дина. Сейчас в практику вводится все чаще и чаще проведение иммуногистохимическго исследования материала, полученного после операции. Имеется в виду ситуации, когда до операции проводилась химиотерапии. Я не неоднозначно отношусь к такой тактике и, как правило, назначаю дополнительное лечение по первоначальным данным иммуногистохимического исследования. Считается, что химиопрепараты убивают определенный пул клеток в опухоли и остаются другие, на которые и надо воздействовать. Но хорошо, если остались гормонозависимые клетки, а если нет? То химиотерапия уже проведена и воздействовать фактически нечем. В подобном случае я бы назначил гормонотерапию, как минимум тамоксифен, а оптимально - выключение функции яичников и тамоксифен. Также вам надо обратить внимание регулярное обследование - я в таких случаях я рекомендую проведение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей и осмотр 1 раз в год, в течение первого года наблюдения я рекомендую УЗИ здоровой молочно железы, послеоперационного рубца и регионарных лимфоузлов + осмотр.

С назначением золендроновой кислоты - согласен полностью. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Элина. Речь идет предварительно о 2 стадии рака молочной железы. Надо бы, конечно, уточнить вопрос с Nx, потому что данное обозначение говорит о том, что недостаточно данных для того чтобы судить о том, поражены подмышечные лимфоузлы или нет, хотя по описанию данные как раз есть. Если по данным гистологического исследования поражено 4 из 20 лимфоузлов поражены, то речь идет о категории N2 и в целом речь идет о 3 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии и имеет низкий индекс пролиферативной активности. Не уверен я, что в таких слуаях проведение химиотерапии оправдано. Индекс пролиферативной активности отражает скорость с которой опухолевые клетки делятся. Чем больше индекс, тем быстрее клетки делятся. А дело в том, что химиопрепараты воздействуют на опухолевую клетку именно в процессе деления. Большинство препаратов нарушают процесс распределения генетического материала клетки при ее делении. Химиопрепарат в таком случае может и не достигнуть своей цели. Я бы рассмотрел вопрос о назначении лучевой терапии на надподключично-подмышечное поле, затем назначил бы тамоксифен. Если вы находитесь в пременопаузе или менструальный цикл сохранен, то я бы назначил овариоэктомию и тамоксифен. Если вы находитесь в менопаузе не более 2 лет, то я бы дополнительно проверил истинность наступления менопаузы (по данным анализа крови на гормоны - ЛГ и ФСГ) и возможно назначил бы на 2 тамоксифен и на 3 года затем ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол).

При 3 стадии рака молочной железы я обычно рекомендую расширенное обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. Если данные обследования не проводились до операции, то я бы их назначил сейчас. Если будет назначен тамоксифен надо также регулярно выполнять УЗИ малого таза с целью оценки толщины эндометрия, так как тамоксифен достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия и может повышать риск развития рака молочной железы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталия. Глюкокортикостероиды не противопоказаны после радикального лечения рака молочной железы, тем более если речь идет о препаратах местного применения. Совместный прием данного препарата и анастразола тоже не приводит к каким-либо проблемам. Хронический насморк действительно является проблемой, особенно проблемой жителей крупных городов, потому что в воздухе находится огромное количество полютантов - пыли и проч. При хроническом насморке я рекомендую начинать лечение с морской воды - Аквамарис и др., только использовать его надо часто, фактически промывать нос. Конечно, самый лучший способ - ныряние в море, но у этого способа лечения есть проблемы с доступностью :). Также хорошо зарекомендовал себя ИРС 19 - это препарат для профилактики бактериальных инфекций, но он вызывает хороший местный и иммунный ответ и позволяет улучшить результаты лечения насморка. Мы часто сталкиваемся с этой проблемой - у пациентов, получающих химиотерапию проблемы с носом, горлом являются одним из источников инфекции. Особенно в нашем регионе (солнца мало, моря хорошего нет, воздух далеко не всегда чистый и др.). Выздоравливайте! 

Здравствуйте, Светлана. Обычно мастэктомия с двух сторон с одномоментной пластикой выполняется либо при билатеральном раке молочной железы, либо в случае обнаружения наследственной формы рака молочной железы. Если наследственной формы рака молочной железы нет, то здоровую молочную железу не удаляют. Редко выполняют такие операции если риск возникновенися рака молочной железы достаточно высокий (например, у родственников также был рак молочной железы) или при наличии предраковых состояний, например, при множественных внутрипротоковых папилломах. Вам надо обсудить вопрос с хирургом, который вас будет оперировать, потому что есть еще некоторые юридические моменты. С одной стороны профилактическая мастэктомия не запрещена, с другой стороны не входит в рамки программы по обязательному медицинскому страхованию. И если выполняется, то обычно в платном режиме - в рамках платной деятельности учреждения. Но далеко не все хирурги, соглашаются выполнять такие операции.

Что касается выбора имплантов, то при реконструктивных операциях я всегда использую анатомические эспандеры, но устанавливаю всегда круглые импланты. К сожалению, после реконструктивных операций импланты могут смещаться - при использовании каплевидных имплантов это создает проблемы с формой реконструированной молочной железой. Если же круглый имплант начинает "вертеться", то такое движение импланта не отражается на форме молочной железы. С косметической точки зрения круглые импланты не сильно уступают каплевидным или анатомическим. 

 Ниже фотография пациентки, которой я делал реконструкцию молочной железы справа и аугментацию слева. 5 дней после операции. Установлены круглые импланты с двух сторон.