Вопросы-ответы | страница 94
Здравствуйте, Елена. Я думаю, ваши врачи правы - надо выполнить повторную резекцию, далее провести гистологическое исследование и далее уже решить вопрос о дальнейшем лечении. Возможно есть смысл выполнить биопсию сигнальных лимфоузлов. Мне бы больше надо сведений знать - что было при УЗИ, была ли маммография.
Здравствуйте, Галина. Я бы также рассмотрел данный вопрос - такое вмешательство целесообразно в вашем случае. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Галина.
Основная проблема: за 13 лет биология опухоли изменилась. В 2014 году был медленный люминальный тип А (Ki67 1%, PR положительный). В 2026 году на метастазе Ki67 вырос до 60%, PR стал отрицательным, ER остался высоким (100%). Появилась соматическая мутация PIK3CA. Это означает, что прежняя гормонотерапия (анастрозол) больше не работает из-за потери PR и высокой пролиферации. Опухоль теперь агрессивнее.
Почему не помог Доцетаксел: после двух курсов нет улучшения, но и нет ухудшения — это стабилизация. Однако при Ki67 60% можно было ожидать лучшего ответа. Это может говорить о первичной резистентности к таксанам. Проводить третий курс нецелесообразно: он только ослабит пациентку без реальной пользы.
Чтобы я рекомендовал.
- Прекратить Доцетаксел.
- Использовать мутацию PIK3CA как мишень. Оптимальная схема: алпелисиб (Пикрай) + фулвестрант. Фулвестрант в 2021 году вызвал аллергическую реакцию средней степени (першение, головокружение, удушье). Это не абсолютное противопоказание: можно провести десенсибилизацию в стационаре (медленное введение с антигистаминными и гормонами). Если не используем фулвестрант, то можно рассмотреть алпелисиб + эксеместан, но эффективность ниже.
- Если нет доступа к алпелисибу, следующая линия химиотерапии — эрибулин или капецитабин. Они чаще дают ответ после неэффективности таксанов.
- Рассмотреть возможно использования Акдайны (капеверситиб), который используется при мутации АКТ1.
- Для остеолитического очага в грудине: золедроновая кислота или деносумаб внутривенно ежемесячно плюс лучевая терапия на грудину и подключичные узлы для обезболивания и профилактики перелома.
Прогноз: при метастатическом раке с Ki67 60% и прогрессией на двух линиях терапии прогноз серьезный. Но наличие мутации PIK3CA и высоких ER позволяет надеяться на контроль болезни с помощью алпелисиба в течение 6-12 месяцев и более. Без таргетной терапии прогноз хуже.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Светлана. Речь идет о 1 стадии люминального Б типа рака молочной железы. С учетом размера опухоли можно назначить после операции только тамоксифен. На мой взгляд, овариальная супрессия и ингибиторы ароматазы — избыточное лечение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Я уже ответил на ваш вопрос.
Я уже ответил на ваш вопрос.
Я уже ответил на ваш вопрос.
Здравствуйте, Ирина. Операции по поводу транссексуализма я выполнял ранее, но в настоящее время хирургическая смена пола, насколько мне известно, запрещена в РФ. По поводу вашего пожелания - я обычно не выполняю такие операции, потому что все равно они расцениваются как маскулинизирующие.
Здравствуйте, Ольга.
Назначение тамоксифена правильно и соответствует клиническим рекомендациям, но с одной важной оговоркой, касающейся вашего менопаузального статуса.
Развернутый анализ:
- Ваш статус: Вам 60 лет, менопауза с 54 лет. Вы находитесь в постменопаузе. Диагноз — ранний (T1cN0M0, стадия IA) гормоноположительный рак (ER 8 баллов, PR 5 баллов — высокочувствительная опухоль), без метастазов в лимфоузлы.
- Зачем нужна эндокринотерапия: опухоль сильно зависит от эстрогенов (ER+). Тамоксифен (или другие препараты) блокируют стимуляцию опухоли гормонами, снижая риск рецидива на 30-50%. Без этого лечения риск возврата болезни значительно выше.
В чем нюанс (самое главное):
Существует два класса препаратов для постменопаузальных женщин:
Тамоксифен (блокирует рецепторы эстрогена в клетке).
Ингибиторы ароматазы (ИА): Анастрозол, Летрозол, Экземестан (подавляют выработку эстрогена в жировой ткани, мышцах и надпочечниках).
Современные международные протоколы (NCCN, ESMO, ASCO) отдают предпочтение Ингибиторам ароматазы для постменопаузальных женщин, так как в крупных исследованиях они показали небольшое, но статистически значимое преимущество в снижении риска отдаленных метастазов по сравнению с тамоксифеном. Эффективность ИА примерно на 10-15% выше, чем тамоксифена, в данной группе.
Почему же вам могли назначить тамоксифен, и это НЕ ошибка?
Тамоксифен — это золотой стандарт №1 для пременопаузы и вполне адекватный вариант №1 для постменопаузы, если:
- У вас низкий риск рецидива. У вас N0 (нет метастазов в узлах), T1c, Ki67 15% (умеренный). При таком низком риске разница в эффективности между тамоксифеном и ИА минимальна (снижение рецидива с 95% до 97% не является критичным, а токсичность разная).
- У вас есть противопоказания к ИА. ИА вызывают сильные боли в суставах, остеопороз и риск переломов. У женщин 60 лет часто есть остеопения или начальный остеоартроз. Тамоксифен, наоборот, защищает костную ткань (снижает риск переломов) и лучше влияет на липидный профиль (сердце). Ваш врач мог взвесить риски: если у вас были жалобы на суставы или признаки остеопороза, тамоксифен — лучший выбор.
- Нюанс с PR (прогестероновыми рецепторами): у вас PR = 5 баллов (умеренная экспрессия). Некоторые исследования показывают, что при сниженной экспрессии PR.
Заключение и рекомендация:
Назначение тамоксифена ПРАВИЛЬНО. Ваш врач не нарушил протокол.
Однако, чтобы получить оптимальное лечение именно для вашего возраста и статуса, я рекомендую:
Обсудить с лечащим онкологом вопрос: «Учитывая, что я в менопаузе 6 лет, не будет ли для меня предпочтительнее ингибитор ароматазы (Анастрозол/Летрозол) с точки зрения большей эффективности?».
- Сделать денситометрию (проверку плотности костей). Если кости здоровы (T-критерий > -1.5) и нет артрита, можно рассмотреть переход на ИА. Если есть остеопороз или артралгии — уверенно оставаться на тамоксифене.
- Если останетесь на тамоксифене: обязательный контроль УЗИ малого таза раз в 6-12 месяцев (риск полипов/рака эндометрия) и контроль свертываемости крови (риск тромбозов).
Итог: лечение не ошибочное. Но в вашей ситуации (постменопауза, ER+ 8 баллов) назначение ингибитора ароматазы выглядит чуть более современным и потенциально более эффективным на 1-2%. Решение зависит от сопутствующих болезней.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Любовь. Лучше следовать рекомендациям лечащего врача - я рекомендую завершить после приема 5 лет, если было так назначено врачом.