Вопросы-ответы

Здравствуйте, Наталья. Вопросы назначения лекарственных средств - вопросы, которые надо обсуждать только на очной консультации. В целом вариант назначения такого есть. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Оксана. Да, эти препараты совместимы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Марина. Да, действительно, десмоидные опухоли часто рецидивируют, но если в настоящее время опухоль удалена, надо проводить дальнейшее наблюдение. Я бы рекомендовал частые (1 раз в 3 месяца) осмотры онколога и УЗИ молочных желез. Если есть ощущение, что в груди появилась опухоль, есть смысл обратиться к врачу для осмотра.

Здравствуйте, Лариса. 

Как клиницист, анализируя предоставленные вами данные, я даю вам четкий и однозначный ответ: это состояние не восстановится само собой, и требует  медицинского вмешательства. Откладывать визит к врачу "на самотек" в данной ситуации опасно.

Выпот в перикарде (жидкость в околосердечной сумке) — САМОЕ ОПАСНОЕ

Слой жидкости до 10 мм — это уже не «незначительное» количество. Ваши жалобы на «тяжесть в груди и нехватку воздуха» — это классические симптомы тампонады сердца (сдавления). Жидкость сдавливает сердечную мышцу, мешая ей наполняться кровью. Прогноз: само это не рассосется, особенно на фоне лучевой терапии. Жидкость может накапливаться дальше. Что делать: нужно срочно показаться кардиологу. Вам необходимо сделать ЭхоКГ (УЗИ сердца) в динамике, чтобы понять, не нарушается ли гемодинамика. Скорее всего, потребуется медикаментозная противовоспалительная терапия или даже пункция перикарда (прокол для откачки жидкости), если давление будет нарастать.

Серома вокруг импланта (120 мл) — ВЫСОКИЙ РИСК ИНФЕКЦИИ

Объем 120 мл — это очень значительная серома. Это «мешок» с жидкостью вокруг инородного тела (импланта). Прогноз: сама такая большая серома не рассосется (максимум 20-30 мл могут уйти, 120 — нет). Она будет долго существовать, создавая идеальную среду для бактерий. Кроме того, она усиливает фиброз капсулы, что приведет к деформации груди в будущем. Что делать: это показание для пункции серомы (откачки шприцем под УЗИ-контролем). В идеале — с обязательным бактериологическим посевом жидкости, чтобы исключить скрытую инфекцию. Не ждите, пока она «лопнет» или впитается — это грозит нагноением и потерей импланта.

Уплотнения в легких (линейно-тяжистые) — ЛУЧЕВОЙ ПНЕВМОНИТ

Это закономерный эффект лучевой терапии через 2 месяца. Это не опухоль (не очаги), это фиброзные изменения (рубцевание) легочной ткани. Прогноз: Сами они не исчезнут, но могут либо стабилизироваться, либо прогрессировать (перейти в пневмосклероз). Это требует контроля пульмонолога. Вам могут назначить ингаляционные кортикостероиды или противовоспалительные препараты, чтобы снять отек и остановить рубцевание, пока оно не стало грубым.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравстуйте, Елена. Я потерял нить переписки, задайте вопрос еще раз процитировав предыдущий. 

Здравствуйте, Натальлля. Очевидно вопрос дошел не полностью, вам надо повторить его. 

Здравствуйте, Алевтина. Конечно, можно. Спасибо за теплые слова. 

Здравствуйте, Виктория. Я внимательно прочитал вашу историю. Ситуация сложная, но, к сожалению, в онкологии такие развилки — не редкость. Давайте разберем всё по пунктам строго логически, как это видится с позиции клинического онколога, специализирующегося на раке молочной железы. Оценка проведенного лечения (неоадъювантная ХТ).

Вы получили стандартную схему АС + Таксол (доцетаксел/паклитаксел).

При мутации BRCA1 и Т4N1 (воспалительный/отечный компонент?) эффективность этой схемы без платины. Ваш результат «уменьшение в 2 раза» (частичный ответ, PR) при исходно высоком Ki67 (30%) — это неудовлетворительный результат для неоадъювантной терапии.

Достигнуть полного регресса pCR (патоморфоза 5 степени), то есть полного исчезновения опухоли, не удалось. Так как этого не случилось, риск рецидива высок. Ситуация с воспалением (рожистое воспаление).

Назначение амоксиклава — верно. Категорически нельзя оперировать на фоне рожистого воспаления или оставшегося отека (лимфедемы/воспалительного компонента). Это ведет к несостоятельности швов и гнойным осложнениям.

Надо допить антибиотик строго по схеме и добиться полной регрессии покраснения и отека. Это первично перед любыми другими манипуляциями, так как воспаление мешает оценить истинные размеры опухоли.

 Очаг в подвздошной кости

Не соглашусь с мнением врача в клинике, сказавшей «при ТНР не бывает метастазов в кости». При ТНРМЖ кости — одно из частых мест метастазирования (наряду с мозгом и легкими). Остеосклероз (уплотнение) без высокой метаболической активности на ПЭТ КТ — может быть картиной либо заживающего очага (если там был микрометастаз, и химия его «заморозила»), либо остеобластического метастаза, который просто «тихий» на ПЭТ.

 Что делать:

Биопсия этой кости под КТ/УЗИ-навигацией — это приоритет номер. Если в Чите или Улан-Удэ нет возможности сделать биопсию кости — поезжайте туда, где делают (НМИЦ Петрова вам именно это правильно и посоветовал). Пока мы не знаем природу этого очага, мы не имеем права решать: оперировать грудь или переходить на паллиативную терапию 4-й линии.

Ваш дальнейший план лечения

Шаг 1. Биопсия кости

Шаг 2. Тактика в зависимости от результата биопсии:

 Вариант А (очаг оказался метастазом): мастэктомия откладывается навсегда. Показана 1-я линия терапии 4-й стадии: Пембролизумаб + Карбоплатин + Гемцитабин (или Капецитабин), либо Олапариб/Талазопариб (ингибиторы PARP), так как у вас BRCA. Это мощное лечение, но оно пожизненное (до прогресса). В таком случае вам назначат ту самую схему на 3 недели, о которой говорили в Чите (Пембро+Платина) — это верно.

- Вариант Б (Очаг — поствирусный остеосклероз/артроз, а не метастаз): это местный процесс и думаем про операцию и про адъювантную (послеоперационную) химиотерапию по схеме Кселода (капецитабин) внутрь в течение 6-8 циклов, а затем обязательно прием Олапариба (Линпарза) в течение 1 года как адъювантную терапию.

Шаг 3. Операция.

Если биопсия кости покажет, что метастаза нет, требуйте от хирургов в Чите или Санкт-Петербурге: «Мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией». Не слушайте про органосохранные операции при Т4 и отеке — это высокий риск рецидива в культе. Удалять надо всю железу.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Ольга. Надо выполнить обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием и определиться со стадией. При 1 стадии можно начать лечение с операции, а затем назначить гормонотерапию. О тактике и прогнозе можно говорить только тогда, когда мы знаем стадию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.