Вопрос № 71885

Дмитрий Андреевич! Добрый день! Подскажите пожалуйста, согласны ли Вы с такой тактикой лечения?C50.8 - Злокачественное новообразование молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций Развёрнутый клинический диагноз Рак правой молочной железы сT4bN2(f)M0 IIIB ст. Люминальный тип В, Her2neu - позитивный подтип. В процессе с 28.04.2026 г. 6 курсов ХТТ: доцетаксел + карбоплатин + трастузумаб + пертузумаб, до 17.08.2026 г. 25.09.2026 г хирургическое лечение в объёме радикальной мастэктомии по Маддену справа, ypTis(DCIS) ypN1a R0. 2 кл гр Дата постановки основного диагноза 16.03.2026 Метод подтверждения диагноза Морфологический Сторона поражения Справа Признак основной опухоли Да Морфологический тип опухоли 8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак, БДУ Способ стадирования новообразования Стадия опухолевого процесса по системе TNM Классификация TNM Клиническая и патологоанатомическая Стадия опухолевого процесса по системе TNM cT4bN2M0, pTisN1aM0, R0 Стадия опухолевого процесса IIIB Сопутствующий диагноз (1) Код МКБ - 10 E06.3 - Аутоиммунный тиреоидит Развернутый клинический диагноз Субклинический гипотиреоз? Зоб 0степени. Ожирение 1 степени. Анамнез основного заболевания Анамнез заболевания Считает себя больной с марта 2026 года, когда при плановом обследовании по месту жительства было выявлено образование в правой молочной железе. Направлена в МЦ МКНЦ для уточнения диагноза. Установлен диагноз - рак правой молочной железы. Направлена в ЦАОП Коммунарка для определения тактики лечения. Роды – 0; Менструальный цикл – регулярный Гинекологические заболевания: отрицает Наследственность: у бабушки - ЗНО кожи. Молекулярно-биологическое исследование на мутации в генах BRCA 1,2 – не выявлено (ПЦР) NGS - в работе. Сопутствующие заболевания (в т.ч. инфекционные): АИТ Перенесенные операции: аппендэктомия ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС Молочные железы: симметричные Кожные покровы: правой и левой молочных желез - бледно-розовые, сосок и ареола без особенностей. Кожа правой молочной железы утолщена в центральном квадранте. При пальпации: в ВНК пальрипуется узловое образование размером около 5 см Регионарные лимфоузлы: справа пальпируется конгломерат размером до 4 см. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Маммография от 26.03.26 - Рентгенологические признаки верифицированного ЗНО справа, аксиллярной лифоаденопатии справа. Умеренно выраженное диффузные фиброзно-кистозные изменения с 2- х сторон. В ВНК и к границе верхних квадрантов средней и задней трети визуализируется участок асимметрии и уплотнения ткани с полиморфными микрокальцинатами в структуре. УЗИ молочных желез от 16.03.26 - ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: диффузной фиброзно-кистозной мастопатии молочных желез. Susp cr mammae dex. Нижне-шейная лимфаденопатия слева- реактивная. Аксиллярная лифмаденопатия справа- mts BI-RADS-5 справа BI-RADS-2 слева ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА структура ткани однородная, представлена фиброзно-железистой и отдельными участкам жировой ткани, звукопроводимость железистой ткани несколько снижена. Кожа толщиной 5,0 мм, ареолярная область – не изменена. Млечные протоки – не расширены. Жидкостные образования – единичные анэхогенные образования до 5 мм Кальцинаты – не лоцируются. Узловые образования – на гр. верх кв, лоцирeeтся гипоэхогенное образование с нечетким контуром с множественными кальцинатами в структуре с локусами кровотока, размером до 37х17х50 мм -susp ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА структура ткани однородная, представлена фиброзно-железистой и отдельными участкам жировой ткани, звукопроводимость железистой ткани несколько снижена. Кожа и ареолярная область – не изменены. Млечные протоки – не расширены. Жидкостные образования - единичные анэхогенные образования до 5 мм Кальцинаты – не лоцируются. Узловые образования – не визуализируется ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Аксиллярные л/узлы справа: конгломерат л/узлов с локусами кровотока, размером до 43х18 мм-mts Аксиллярные л/узлы слева: размерами до 14 мм, продольно ориентированы, дифференциация на слои сохранена Надключичные, подключичные л/узлы с обеих сторон не визуализируются Нижне-шейные слева группа продольно ориентированные , КМД прослеживается нечетко , размерами до 9 мм - реактивные ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Морфологическое заключение 2266-B26017453 от 25.03.26 - 50.9 8500/3 Инвазивный неспецифицированный рак правой молочной железы 3 степени злокачественности. ИГХ №2266-I26005051 от 10.04.26: Результаты исследования рецепторного статуса по Allred Score: ER – слабая ядерная экспрессия в 15% опухолевых клеток, 3(PS) +1(IS) = 4 (TS). PR – отсутствует ядерная экспрессия в опухолевых клетках, 0(PS) +0(IS) = 0 (TS). Оценка HER2-статуса по ASCO/CAP'23: HER2-статус: 3+ (выраженное равномерное мембранное окрашивание 75% опухолевых клеток). Ki-67: экспрессия в 55% ядер опухолевых клеток. Цитологическое заключение (аксиллярный л.у.) - аксиллярный лимфатический узел правый :Комплексы клеток с признаками злокачественности на фоне элементов крови. -Рак. ПЭТ КТ от 31.03.26 - ПЭТ/КТ картина: - опухолевого поражения правой молочной железы с гиперметаболизмом; - метастатического поражения лимфоузлов правой подмышечной области с гиперметаболизмом. МГИ от 20.04.26 - • Клинически значимых вариантов в генах ATM/BRCA1/BRCA2/PALB2/CHEK2/PTEN/AKT1 не обнаружено ОК от 17.04.26 - Учитывая степень распространенности опухолевого процесса, иммуногистохимический тип опухоли (люминальный В, her2neu-позитивный), на первом этапе рекомендовано: 1. Проведение 6 курсов неоадъювантной химиотерапии в режиме Доцетаксел 75 мг/м2 + карбоплатин AUC6 в/вдень 1 каждые 3 недели на фоне адекватной противорвотной терапии. Лечение проводить под контролем анализов крови и при использовании первичной профилактики G-CSF. 2. Одновременно с химиотерапией начать применение таргетной терапии по схеме – Трастузумаб 6мг/кг (нагрузочная доза 8мг/кг) в/в + Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг), день 1 каждые 3 недели. Лечение проводить под контролем ЭхоКГ каждые 3 мес на весь период применение трастузумаба; далее каждые 6 мес в течение 2 лет и далее -1 раз в год (либо чаще по клиническим показаниям). 3. Контроль инструментальных методов обследования после 3-го курса (УЗИ молочных желез) и по завершению 6-го курса(Маммография + УЗИ молочных желез) для оценки эффективности лекарственного лечения ии решение вопроса о хирургическом лечении. ЭХО /КГ от 15.04.26 ФВ - 65%. С 28.04.2026 г. 6 курсов НАХТТ доцетаксел + карбоплатин + трастузумаб + пертузумаб, до 17.08.2026 г. 28.08.2026 г. Онкологический консилиум: Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с 18F-ФДГ Результаты проведенных исследований: 10.08.2026 г. УЗИ ОБП: УЗИ очаговой патологии не выявлено ( диффузные изменения в паренхиме печени и pancreas ) . 14.08.2026 г. ЭХО-КГ: Нормальная глобальная систолическая функция левого желудочка (ФВ 60 % bp.), без нарушений локальной сократимости. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Камеры сердца, аорта, легочная артерия не расширены. Митральная регургитация 1 ст. Аортальная регургитация 0ст. Легочная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии ≈ 23 мм рт. ст. 31.08.2026 г. ММГ: Остаточные явления ФКМ на фоне инволютивных изменений обеих молочных желез. Cr правой молочной железы Правая молочная железа: BIRADS - 6 Левая молочная железа: BIRADS - 2 Рекомендации: УЗИ молочных желез. Наблюдение онколога. ММГ-контроль. 31.08.2026 г. УЗИ молочных желез, регионарных л/у: УЗ картина верифицированного bl правой молочной железы с mts в регионарные л/узлы справа, в процессе ХТ -динамика положительная. УЗ -признаки диффузной фиброзно-кистозной мастопатии молочных желез. BI-RADS-6 справа. BI-RADS-2 слева. 01.09.2026 г. ПЭТ/КТ: В сравнении с ПЭТ/КТ исследованием от 31.03.2026г - сохраняются участки повышенного метаболизма в правой молочной железе, узловые образования достоверно не дифференцируются; - уменьшение размеров подмышечных лимфоузлов справа и снижение уровня метаболизма Появились изменения правого надпочечника, рекомендована консультация уролога. 02.09.2026 г. ФГДС: Признаки недостатчоности кардии. Признаки гастрита без атрофией слизистой оболочки. Деформация просвета нижней трети тела желудка (сдавление извне). Рекомендовано: КТ органов брюшной полости с в/вен контрастированием с последующим решением вопроса о необходимости выполнения ЭУС. 25.09.2026 г. выполнено радикальное хирургическое лечение в объёме радикальной мастэктомии по Маддену справа. ПГИ №2078-O034142_26 от 02.10.2026(интерпекторальная клетчтака): Фрагменты клетчатки без элементов опухоли и железистой ткани. ПГИ №2078-O034173_26 от 02.10.2026: В молочной железе — широкая зона малоклеточного фиброза с очагами кистозно расширенных протоков, массивной макрофагальной и перифокальной лимфоцитарной инфильтрацией. Выявлены единичные фокусы резидуальной опухоли в виде очагов протоковой карциномы in situ (DCIS) с концентрализацией долек. Резидуальная инвазивная опухоль в пределах исследованного материала не обнаружена. Края резекции свободны от опухолевых элементов (R0). Регионарные лимфатические узлы: метастаз карциномы в 1 из 12 подмышечных лимфоузлов (pN1a), без экстранодальной инвазии; в 4 подключичных лимфоузлах метастазов нет. Общая оценка: морфологическая картина соответствует посттерапевтическим изменениям (после неоадъювантной химиотерапии) с частичным регрессом опухоли: сохранение фокусов DCIS при отсутствии резидуального инвазивного компонента в исследованном материале. Наличие метастаза в подмышечном лимфоузле (pN1a) указывает на регионарное распространение процесса. RCB1 - 1.291. 1. ECOG 1 2. Шкала РРS -90% 3. Индекс PPI- меньше 4б 4. Определение риска токсичности противоопухолевой лекарственной терапии по Шкале CARG- неприменимо 5. Шкала Хорана для оценки риска ВТЭО- неприменимо (низкий риск) 6. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни- неприменимо. 7. G8- неприменимо 8. Оценка риска гематологической токсичности- , негематологической токсичности- неприменимо 9. IМDS- неприменимо. Клиническая группа II - пациент подлежит специальному лечению Оценка состояния онкологического пациента Оценка состояния по шкале ECOG ECOG 1 - Больной не способен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) Оценка состояния по индексу Карновского 90 – Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания Представленные документы Представленные документы Протокол онкологического консилиума от 17.04.2026 Протокол онкологического консилиума от 28.08.2026 Решение консилиума Результат консилиума Изменена тактика лечения Причина изменения тактики лечения Прогрессирование или неэффективность лечения Рекомендуемая тактика лечения (C50.8) 1 этап. [Завершен]. Неоадъювантная лекарственная терапия Источник финансирования ОМС Рекомендовать схему лекарственной терапии DCH + пертузумаб: (доцетаксел 75 + карбоплатин 6 + пертузумаб 420 + трастузумаб п/к) 2 этап. [Завершен]. Хирургическое лечение 3 этап. Адъювантная лекарственная терапия Рекомендовать схему лекарственной терапии Тамоксифен + трастузумаб + трипторелин: (тамоксифен 20 + трастузумаб 6 + трипторелин 3,75) 4 этап. Лучевая терапия Источник финансирования ВМП ОМС Способ лучевой терапии Внешнее дистанционное облучение Рекомендовать методику лучевой терапии 3DCRT Заключение/Обоснование рекомендуемой тактики лечения 2-й учитывая объем резидуальной опухоли после НАХТ, соответствующий RCB-I, показано проведение адъювантной терапии в объеме: трастузумаб 6 мг/кг (нагрузка 8 мг/кг) 1 раз в 21 день - 11 введений; АГТ тамоксифеном 20 мг/сут на фоне ОС в течение 5 лет. 3-й этап: проведение адъювантной ДЛТ, распределение по ВМП через референсный центр по лучевой терапиипо ВМП ОМС через ОМО ДЗМ по лучевой терапии. Лечение после полного заживления послеоперационной раны и прекращения лимфореи, не ранее чем через 4 и не позднее чем через 12 недель после операции.