Вопросы-ответы

Здравствуйте, Наталья. Фарестон назначается для лечения рака молочной железы. В вашем случае о раке молочной железы речи не идет и смысла в назначении фарестона я не вижу. 

Здравствуйте, Анна. Я отвечу вам как клинический онколог, но сразу сделаю важную оговорку: это заключение носит информационный характер и не отменяет очной консультации с вашим лечащим врачом, который знает все нюансы вашего анамнеза. 

1. Анализ стадии и биологии

   Стадия IIa (pT2N0M0): Опухоль размером от 2 до 5 см (T2), но лимфоузлы чистые (N0) отдаленных метастазов нет (М0)— это главный благоприятный фактор. Люминальный тип В (Her-2neu -): это гормонозависимый рак (эстроген/прогестерон положительный), медленно растущий. Это хорошо, потому что у нас есть «волшебная таблетка» — тамоксифен. Ki-67 = 21%: Пограничное значение. Для люминального В это приемлемый показатель, указывающий на умеренную агрессивность. BRCA 1/2 и CHEK2 не выявлены: отрицательный результат – это хорошо. Это означает, что наследственного синдрома нет, риски вторых опухолей (в яичниках или во второй груди) у вас не повышены, и нет необходимости в профилактическом удалении органов. 

2. Верно ли назначено лечение?

Да, назначенная тактика полностью соответствует стандартам (NCCN и клиническим рекомендациям РФ). Разберем по компонентам: 

   Резекция (органосохранная операция): при N0 (чистые лимфоузлы) это операция выбора. Удаление всей железы здесь не требуется, так как вы сохраняете орган.

   15 лучевых сеансов: это стандартный курс адъювантной лучевой терапии на всю оставшуюся железу после резекции. Доза и ритм стандартные. Без лучевой терапии после резекции риск местного рецидива крайне высок, поэтому здесь всё верно.

   Тамоксифен 20 мг: это базовая эндокринотерапия. Учитывая, что вам 49 лет (вероятно, менопауза еще не наступила или только наступает), тамоксифен — это препарат №1. Его нужно пить строго 5 лет (возможно, до 10 лет, в зависимости от переносимости).

Единственный нюанс (важный): отсутствие химиотерапии.

Здесь решение врачей выглядит оправданным, но зависит от точного значения пролиферации и результатов генного теста (если его делали): при Ki-67 21%, N0 и гормональном статусе высокие шансы, что химиотерапия не принесет значимой прибавки к выживаемости. Однако, если бы ваш Oncotype DX (или аналог) показал высокий риск, химию бы добавили. 

3. Прогноз

Прогноз при вашем ситуации — благоприятный. Безрецидивная 5-летняя выживаемость для стадии IIa при люминальном типе и грамотно проведенной гормонотерапии составляет 90–95%. Основной пик рецидивов при люминальных раках приходится на второй-третий год после лечения, поэтому самый важный период — это ближайшие 3 года. К 5-му году риски снижаются до минимальных, а к 10-му году кривая выживаемости практически сливается с популяционной (здоровые женщины).

Здравствуйте, Татьяна. Вам лучше обратиться НМИЦ онкологии. им. Н.Н. Петрова

Здравствуйте, Нелли. Если взять современные представления о даже после органосохраняющей операции при люминальном А и с учетом возраста, я бы не стал ее рекомендовать. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Валентина. Да, ситуация действительно дискутабельная. Наверное, я склонен действовать по результатам OncoType (хотя, если бы его не выполняли, не стал бы назначать химиотерапию, но надо отдать должное - тест очень точный, во всяком случае на сегодняшний день), и в таком случае действительно химиотерапия целесообразна. Я бы выбрал схему доцетаксел и циклофосфан, 4 курса. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Я уже ответил на ваш вопрос. 

Здравствуйте, Улугбек. Я внимательно изучил предоставленную информацию. Алгоритм действий выстроен верно. Как онколог, я даю свое экспертное мнение строго в информационных целях (не заменяющее лечащего врача), основываясь на международных протоколах (NCCN/ESMO).

1. Оценка ответа опухоли на лечение (после 1 курса)

Ответ расцениваю как «частичный» (PR — Partial Response) по критериям RECIST. Размер уменьшился с 16,4 мм до 11,8 мм в наибольшем измерении (редукция > 30%). Уменьшение на 26–30% за один цикл (из запланированных 4-х) — это хороший показатель. Это говорит о чувствительности опухоли к антрациклинам (доксорубицин).  Для люминального В (HER2-) рака ответ на AC часто бывает «отсроченным». Основная регрессия может пойти на таксанах (паклитаксел/доцетаксел), которые обычно назначают следом за AC. Поэтому уменьшение уже на первом этапе — обнадеживающий знак. 

2. Состояние подмышечных лимфоузлов (N1)

Здесь требуется двойная оценка:

- ПЭТ-КТ: если лимфоузлы остаются увеличенными, но снизили уровень накопления РФП (SUVmax) по сравнению с первичным исследованием — это признак хорошего ответа. Если SUVmax остался высоким (> 4-5) — это показатель резистентности.

Увеличенные лимфоузлы даже после химиотерапии могут быть фиброзно-некротическим остатком, а не живой опухолью. Единственный способ узнать это наверняка — интраоперационная биопсия сигнального (сторожевого) узла или диссекция аксиллярной клетчатки во время операции. Мое мнение:  окончательный ответ мы получим после исследования операционного материала. 

3. Продолжать ли текущую схему лечения?

Однозначно, ДА.Схема AC (Доксорубицин + Циклофосфан) х 4 цикла — это стандарт для данного подтипа в неоадъювантном режиме. Прерывать ее из-за того, что лимфоузлы не ушли полностью после 1-го цикла будет неправильным. Неоадъювантная терапия оценивается по итогу ВСЕХ циклов. После завершения 4-х циклов AC, в 100% случаев по протоколам следует назначать Таксаны (паклитаксел еженедельно или доцетаксел раз в 3 недели) еще на 3-4 цикла. Это критически важно для люминального В, чтобы добиться pCR (полного патоморфоза). 

4. Операция после химиотерапии

Операция — это радикальный этап. Она проводится строго через 3–4 недели после последней инфузии химиопрепарата (для заживления тканей). Объем операции: учитывая размер первичной опухоли (до 1,6 см) и хороший ответ, велика вероятность выполнения органосохраняющей операции (лампэктомии / секторальной резекции), а не тотальной мастэктомии. Объем вмешательства на лимфоузлах будет решен интраоперационно. 

Данные ИГХ

Вы прислали данные: ER 70%, PR 50%, HER2 0, Ki-67 30%. Для оценки этого достаточно. Это классический люминальный В (HER2-негативный) рак. Важное замечание: Для официального протокола в России требуются подписи врача и печати, но для врачебной консультации этих цифр достаточно, чтобы сделать следующие выводы:

1. Прогноз благоприятнее, чем при трижды-негативном раке, так как есть гормональная мишень.
2. После операции обязательна эндокринотерапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) сроком на 5–10 лет.
3. Высокий Ki-67 (30%) оправдывает назначение химиотерапии именно сейчас.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Наталья. Вероятно, есть проблема с гематологической токсичностью, и надо бы назначать вам филграстим для повышения уровня лейкоцитов. Переносы химиотерапии при трижды негативном раке опасны снижением эффективности лечения. Что касается иммунотерапии - пембролизумаб, то по современным представлениям добавление данного препарата целесообразно при лечении трижды негативного рака, но это не отразилось в клинических рекомендациях МЗ РФ.

Здравствуйте, Людмила. Антикоагулянты назначают при высоком риске тромбозов. При таком уровне тромбоцитов я бы, наверное, не стал их назначать, но надо смотреть вас. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Такое заключение можно трактовать как неинформативное. Чтобы обсуждать ситуацию, надо видеть результаты всех исследований. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.