Вопросы-ответы | страница 6
Здравствуйте, Ольга. Вопрос требует уточнения - рецепторы к эстрогенам 8% - низкий показатель и не факт, что опухоль в принципе чувствительна к гормонотерапии. Второй вопрос, требующий уточщения - стадия, если речь о 1 стадии и люминальном А или Б, то тамоксифена вполне достаточно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Кристина. Обычно рекомендуют 3 месяца сделать перерыв - самый надежный срок. Тамоксифен не обладает тератогенным действием, отчасти такой срок - перестраховка. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна. Да, действительно, дольковый рак склонен к метастазированию в яичники, и это, к сожалению, произошло. В настоящее время я бы рекомендовал переход на ингибиторы ароматазы (летрозол или анастрозол) + ингибиторы CDK 4/6 (рибоциклиб или палбоциклиб), которые усиливают гормонотерапию + наблюдение (КТ грудной, брюшной полости, малого таза с контрастированием 1 раз в 3–6 месяцев) и обязательно бы еще рекомендовал бы исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия и колоноскопия). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Галина Владимировна. Прямого лекарственного взаимодействия между итопридом и анастразолом в доступных источниках не описано. Однако, учитывая механизмы действия обоих препаратов, их одновременный прием требует осторожности. Вот ключевые моменты, которые важно знать:
Влияние итоприда на всасывание анастразола
Итоприд ускоряет моторику желудка, что может повлиять на всасывание других препаратов, принимаемых внутрь. Теоретически это может изменить скорость и степень всасывания анастразола. Особую осторожность следует соблюдать, если вы принимаете:
Препараты с низким терапевтическим индексом (т.е. те, у которых опасная и эффективная доза очень близки).
Препараты в формах с замедленным высвобождением или с кишечнорастворимой оболочкой.
Метаболическое взаимодействие (в печени)
Вероятность метаболического взаимодействия мала. Итоприд перерабатывается в печени с помощью фермента флавиновой монооксигеназы, а не через систему цитохрома Р450. Анастразол, в свою очередь, не вызывает клинически значимых взаимодействий, опосредованных системой цитохрома Р450.
Другие возможные взаимодействия
Антихолинергические средства (используемые при астме, болезни Паркинсона, спазмах и т.д.) могут ослабить действие итоприда.
Препараты, содержащие эстрогены, могут снизить эффективность анастразола.
Главный вывод
Хотя прямых противопоказаний нет, итоприд может влиять на всасывание анастразола. Поэтому одновременный прием возможен только по согласованию с лечащим врачом. Только он может оценить все риски и пользу, учитывая вашу конкретную клиническую ситуацию. Не принимайте эти препараты вместе без консультации со специалистом.
Здравствуйте, Марина. Возможно, операцию предложили в связи с тем, что есть распад опухоли и угроза кровотечения. Если это так, то действительно можно начать с операции и далее решать вопрос о дополнительном лечении. Конечно, надо данные иммуногистохимического исследования до операции знать, потому что при HER2-позитивном раке лучше начать лечение с химиотаргетной терапии, а при люминальном можно и с операции с учетом распада опухоли. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Карина. Я внимательно изучил вашу историю. Это действительно сложный, нестандартный случай, и ваше беспокойство оправданно. Давайте разберем ситуацию по пунктам.
Главное противоречие: Her2+ (FISH+) vs. Her2- (IHC после операции)
Это не обязательно ошибка, и вот почему. В онкологии это называется пространственной гетерогенностью опухоли. Дооперационный FISH (МИБС) — это лучший стандарт выявления амплификации гена HER2. Если FISH положительный, это значит, что в том кусочке ткани, который попал в иглу при биопсии, ген HER2 был размножен многократно. Ложноположительных результатов FISH практически не бывает, если анализ выполнен технически правильно (а в институте Березина это делают на высшем уровне).
Послеоперационный материал (IHC) — это иммуногистохимия. Если она не показала Her2, это говорит о том, что в основном массиве удаленной опухоли белок Her2 не экспрессируется.
Вывод: у вас действительно могла быть биопсия из «горячего» Her2-положительного клона, а основная масса опухоли оказалась негативной. Это редкое, но известное явление. Если это так, то хирурги удалили Her2-позитивный клон вместе с операцией, и в оставшемся теле опухоли таргетная терапия (трастузумаб) может быть неэффективна, так как работать не с чем.
Противоречие: Ki-67 = 95% (биопсия) vs. Ki-67 = 5% (операция)
Это даже более странное расхождение, чем с Her2, и здесь возможно два варианта:
Вариант А (реальный): высокий Ki-67 (95%) указывает на агрессивную пролиферацию. Низкий Ki-67 (5%) и G3 не очень характерное сочетание, я бы сказал противоречивое.
Вариант Б (технический): в послеоперационном стекле могли посчитать индекс пролиферации не в самой активной зоне роста опухоли, а в зоне некроза, фиброза или в зоне комедонекроза, где клетки уже погибают. Или же материал долго фиксировался в формалине (более 24-48 часов), что приводит к распаду антигенов и ложнонизкому Ki-67.
Почему это важно: согласен с вашим лечащим врачом, который направляет стекла в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Это лучший вариант развития событий. Они сделают:
- Ревизию гистологии (пересмотрят морфологию).
- Повторный FISH (сразу на стеклах послеоперационного материала) в той зоне, где клетки наиболее атипичны.
Если в НМИЦ онкологии FISH на операционном материале даст отрицательный результат, мы с этим смиримся, и это будет финальный диагноз. Если даст положительный — значит, ваша местная лаборатория ошиблась (пропустила Her2 при IHC), и вам показана таргетная терапия.
Беспокойство по поводу лимфоузлов (pN0)
Статус лимфоузлов (pN0) при радикальной мастэктомии проверяется тотально — вся жировая клетчатка режется серийно. Ошибка здесь минимальна, потому что это не «пятно» как при биопсии, а весь объем ткани. Если в 6 узлах нет метастазов, и сигнальный узел чист — скорее всего, узлы действительно чистые. Отсутствие Her2-статуса не влияет на точность подсчета клеток в узле — раковая клетка видна под микроскопом всегда, независимо от ее рецепторов.
Что это значит для прогноза и лечения (рекомендации как врача)
Учитывая pT1cN0M0 и высокий sTILs (70%), опухоль имеет мощнейший иммунный ответ. Даже без таргетной терапии это дает хороший прогноз при стандартной химиотерапии (антрациклины + таксаны), особенно для трижды-негативного фенотипа.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Если переносите отечественный анастразол хорошо (нет выраженного снижения артериального давления, необъяснимой слабости), то можно продолжить его принимать. При наблюдении после лечения 1 стадии сцинтиграфию назначают в случае, если возникают симптомы со стороны опорно-двигательной системы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Я бы рекомендовал разобраться с зубами и далее назначил бы золедроновую кислоту. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Надежда. Я думаю, что в таком случае онлайн-консультация не слишком актуально - надо смотреть пациентку.
Я уже ответил на ваш вопрос.