Вопрос № 71184
Здравствуйте, Карина. Я внимательно изучил вашу историю. Это действительно сложный, нестандартный случай, и ваше беспокойство оправданно. Давайте разберем ситуацию по пунктам.
Главное противоречие: Her2+ (FISH+) vs. Her2- (IHC после операции)
Это не обязательно ошибка, и вот почему. В онкологии это называется пространственной гетерогенностью опухоли. Дооперационный FISH (МИБС) — это лучший стандарт выявления амплификации гена HER2. Если FISH положительный, это значит, что в том кусочке ткани, который попал в иглу при биопсии, ген HER2 был размножен многократно. Ложноположительных результатов FISH практически не бывает, если анализ выполнен технически правильно (а в институте Березина это делают на высшем уровне).
Послеоперационный материал (IHC) — это иммуногистохимия. Если она не показала Her2, это говорит о том, что в основном массиве удаленной опухоли белок Her2 не экспрессируется.
Вывод: у вас действительно могла быть биопсия из «горячего» Her2-положительного клона, а основная масса опухоли оказалась негативной. Это редкое, но известное явление. Если это так, то хирурги удалили Her2-позитивный клон вместе с операцией, и в оставшемся теле опухоли таргетная терапия (трастузумаб) может быть неэффективна, так как работать не с чем.
Противоречие: Ki-67 = 95% (биопсия) vs. Ki-67 = 5% (операция)
Это даже более странное расхождение, чем с Her2, и здесь возможно два варианта:
Вариант А (реальный): высокий Ki-67 (95%) указывает на агрессивную пролиферацию. Низкий Ki-67 (5%) и G3 не очень характерное сочетание, я бы сказал противоречивое.
Вариант Б (технический): в послеоперационном стекле могли посчитать индекс пролиферации не в самой активной зоне роста опухоли, а в зоне некроза, фиброза или в зоне комедонекроза, где клетки уже погибают. Или же материал долго фиксировался в формалине (более 24-48 часов), что приводит к распаду антигенов и ложнонизкому Ki-67.
Почему это важно: согласен с вашим лечащим врачом, который направляет стекла в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Это лучший вариант развития событий. Они сделают:
- Ревизию гистологии (пересмотрят морфологию).
- Повторный FISH (сразу на стеклах послеоперационного материала) в той зоне, где клетки наиболее атипичны.
Если в НМИЦ онкологии FISH на операционном материале даст отрицательный результат, мы с этим смиримся, и это будет финальный диагноз. Если даст положительный — значит, ваша местная лаборатория ошиблась (пропустила Her2 при IHC), и вам показана таргетная терапия.
Беспокойство по поводу лимфоузлов (pN0)
Статус лимфоузлов (pN0) при радикальной мастэктомии проверяется тотально — вся жировая клетчатка режется серийно. Ошибка здесь минимальна, потому что это не «пятно» как при биопсии, а весь объем ткани. Если в 6 узлах нет метастазов, и сигнальный узел чист — скорее всего, узлы действительно чистые. Отсутствие Her2-статуса не влияет на точность подсчета клеток в узле — раковая клетка видна под микроскопом всегда, независимо от ее рецепторов.
Что это значит для прогноза и лечения (рекомендации как врача)
Учитывая pT1cN0M0 и высокий sTILs (70%), опухоль имеет мощнейший иммунный ответ. Даже без таргетной терапии это дает хороший прогноз при стандартной химиотерапии (антрациклины + таксаны), особенно для трижды-негативного фенотипа.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.