Здравствуйте, Дмитрий Андреевич. Очень нужно еще одно мнение опытного специалиста. Помогите, пожалуйста.
Меня зовут Анна, 26 лет.
Обнаружена инфильтративная протоковая карцинома молочной железы в конце июня 2018 года (Т3N0M0 стадия 2B).
Маммография: во внутреннем квадранте левой молочной железы затемнение до 6*5 см. распространяющееся на весь квадрант с включением микрокальцинатов точечного типа, распространяющихся к соску и грудной клетке.
Иммуногистология: Estrogen Reseptor a +++ 84.8 %
Progesrone Reseptor +++ 81.1 %
c-erb-2 Oncoprotein - 2+
Ki-67 – 16%
FISH: не выявлено амплификацию гена HER-2/neu
РЕЗУЛЬТАТ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ МЕТОДОМ ДНК СЕКВЕНИРОВАНИЯ:
Мутация гена BRCA2c.658_659delGT (p.Val220Ilefs*4)
Alternate name(s): g.32903606_32903607delGT, BIC: 886delGT
Transcript: ENST00000544455
Zygosity: Heterozygous
У мамы был обнаружен РМЖ (правая молочная железа с метастазами в лимфоузлы) в возрасте 48 лет, на данный момент 4 года ремисии.
ЛЕЧЕНИЕ ДО ОПЕРАЦИИ:
2 курса химиотерапии по схеме АС (21 день)+ОС (золадекс).
Контроль после 2 курсов химиотерапии (маммограмма): стабилизация процесса.
Еще 2 курса химиотерапии по схеме АТ (21 день, доксорубицин+паклитаксел)+ ОС (золадекс).
Контроль после 4 курсов химиотерапии (маммограмма): стабилизация процесса.
ОПЕРАЦИЯ: подкожная мастэктомия (с удалениям соска, потому что были обнаружены в сосковом крае резекции морфологические элементы карциномы) левой молочной железы з региональной л/диссекцией, подкожная ампутация правой молочной железы с одномоментной двусторонней реконструкцией грудных желез имплантами 440сс.
Гистология после операции: В ткани левой грудной железы элементы протоковой карциномы грудной железы после лечения с выраженным лечебным патоморфозом. В N3 – явление выраженной протоковой гиперплазии та дисплазии. Во всех исследованных лимфоузлах метастазы опухоли не обнаружены. В ткани правой грудной железы отдельные (поодинокие) дольки и протоки.
Иммуногистохимию не делали после операции, сказали что нет достаточного количества раковых клеток для анализа.
НАЗНАЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:
Паклитаксел 8 курсов еженедельно.
Отмена Золадекса после прохождения химиотерапии, переход на Тамоксифен.
ВОПРОСЫ:
1) Золадекс мне отменили, аргументируя тем, что я хочу иметь детей, так как их у меня еще нет, а если принимать его дольше, то детей может и не быть, потому что золадекс негативно повлияет на яичники. Я сомневаюсь так ли это, потому что другим девочкам говорили принимать Золадекс 2 года и что они забеременеют легко после отмены препарата.
2) Через какое время после начала эндокринотерапии(Тамоксифен) можно рожать с моим типом рака?
3) Есть ли какая-то статистика по рожавшим после гормонозависимого РМЖ, какая опасность рецидива?
4) У меня миопия -8, год назад делала профилактическую лазер коагуляцию сетчатки обоих глаз. Не повлияет ли Тамоксифен негативно на зрение?
5) Мне рекомендуют профилактически удалить яичники и фаллопиевы трубы в возрасти 40-45 лет из-за мутации BRCA 2? Так лучше сделать или лучше наблюдаться просто раз в полгода у гинеколога?
Спасибо большое, доктор.
Очень жду Вашего ответа.
С уважением,
Анна
Здравствуйте, Анна. 1. Золадекс выключает функцию яичников и после отмены у женщин репродуктивного возраста функция яичников, как правило, восстанавливается. Вряд ли золадекс приведет к снижению фертильности после окончания лечения, хотя варианты возможны.
2. Через 5 лет, после окончания гормонотерапии. 3. В настоящее время есть данные, которые говорят о том, что беременность после радикального лечения рака молочной железы даже снижает риск развития рецидива. 4. Тамоксифен не влияет на миопию, но при длительном прием может повреждать сетчатку глаза. 5. Согласен с врачом по поводу удаления яичников после 40-45 лет, когда риск развития рака яичников возрастает.
Здравствуйте, Дмитрий Алексеевич.
Моей сестре 40 лет. В апреле 2018г. поставлен диагноз: рак молочной железы T2N1M0. В ИГХ: рецепция эстрогена положительная в 80% и прогестерона 0% клеток опухоли. Статус HER2 1+. Индекс Ki-67 60%. Проведено 6 курсов ПХТ по схеме FAС комбинацией фторурацила 750 мг, докстирубицина 75 мг и циклофосфана750 мг.
24.08.18 выполнена мастэктомия по Маддену слева. В гистологич. исследовании: инвазивный рак молочной железы неспецифического типа, лечебный патоморфоз 1 ст. Сосок обычного строения. Метастазы в3 л/у из 11 выделенных, больший диаметром 6 мм. Средняя клеточность опухоли 30%. Остаточная опухолевая нагрузка RCB III.
Далее проведены 4 курса адъювантной ПХТ паклитакселом 270 мг. В плане возможны: овариоэктомия, гормональная терапия тамоксифеном, лучевая терапия.
У нас вопросы:
1. Можно ли оценить эффективность терапии паклитакселом ? Достаточно ли 4-х курсов ?
2. Имеет ли значение последовательность предполагаемого лечения? Если Да, тот в каком порядке лучше проводить ?
3. Существует ли альтернатива указанным методам лечения ?
Здравствуйте, Светлана. 1. При проведении химиотерапии в адъювантном режиме оценить эффективность лечения невозможно. Оценить эффективность лечения можно в количестве прожитых после лечения лет. 2. Сначала надо проводить химиотерапию, затем проводить лучевую терапию, затем гормонотерапию. 3. Альтернативы данному лечению, к сожалению, нет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Нуждаюсь в вашем профессиональном мнении. Уже наверно более 2х лет наблюдаю в правой груди, помимо кист, такое вот описание : в верхнем квадранте, на фоне ограниченного участка железистого компонента сохраняется участок пониженной эхогенности размером 29×10 мм, без четких контуров, без дополнительных аккустических эффектов, расположен горизонтально. Структура неоднородна за счет анегохенного включения 8 мм( киста как сказали). Этот участок 2 года назад был 42×12 мм. Врач сказал участок гиперплазии. Каждые з мес делаю узи, пропиваю курсами лечение. Что вы посоветуете? Спасибо за ответ!
Здравствуйте, Наталия. Я бы рекомендовал в подобном случае продолжить наблюдения. Лечения какого-либо при локализованном фиброаденоматозе обычно не назначается (кроме хирургического). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич! Я уже задавала вопрос № 40387. Огромное спасибо, что ответили. Напомню : Моей сестре был поставлен диагноз протоковый умереннодифференцированный рак правой молочной железы (по снимкам маммографии и цитологии). Проведена полная мастэктомия правой молочной железы. В заключении гистолигии написано следующее: pT1N1M0, частично-протоковая Cr с инфильтративным ростом, тубулярно-криброзно-солидного строения, G2. Получили результаты ИГХ ER*: 81%++ (H=183); PgR*: 0% - (H=0); HER-2/Neu**: 53% + (2+); Ki-67 22%. Разъясните пожалуйста какие прогнозы и какое может быть лечение в данном случае. Заранее спасибо!
Вопрос # 40445 | Тема: Без темы | 07.12.2018 | Днепропетровск
Здравствуйте, Надежда. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. Чувствительность к таргетной терапии неопределена - при her2neu 2+ надо проводить FISH исследование, чтобы понять, чувствительна ли опухоль к таргетным препаратам (герцептин, перьета, лапатиниб). В принципе после проведения радикального леченя прогноз будет относительно благоприятный. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте,Дмитрий,Андреевич. После 40 лет советуют делать маммографию. Но читаю в разных источниках,что этот метод исследования дает очень большую нагрузку на организм и его эффективность не высока,также этот метод дает толчок для развития уже имеющейся мелкой опухоли,которую он не видит,также не высока эффективность и УЗИ молочных желез, что есть более эффективные методы диагностики ,мрт и теплография, что мрт с контрастом может "разглядеть" опухоли диаметром 3 мм. В нашем городе не делают ни мрт молочных желез,ни теплографию.
У моей мамы рак молочной железы. У меня была меланома. Посоветуйте пожалуйста, какие обследования пройти для ранней диагностики. Слышала про генетические анализы предрасположенности к данному виду рака. Может еще есть,что то эффективное. Заранее огромное спасибо!
Здравствуйте, Юлия. На самом деле при маммографии не такая большая лучевая нагрузка, как вам кажется. При цифровой маммографии нагрузка низкая. Маммография не приводит к развитию рака молочной железы. Чтобы рекомендовать вам какие-либо обследования, необходимо смотреть вас.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич! Пишу вам второй раз.
Моей маме 61 год. В ноябре 2016 г была проведена м/э радикальная. Гистологическое заключение:Инфильтрующий рак молочной железы неспецифического типа высокой степени злокачественности (G 3).по Elston 3+3+3 =9б.в сочетании с внутрипротоковым раком низкой степени злокач-ти (G1).В 12 из 12 лимфоузлов метастазы са. В сосудах лимфоузлов раковые эмболы. В соске ракового роста нет. ИГХ5482 :ЭР =8 бал (90%), ПР = 7 бал (70%) HER2neu негативная реакция 1+ , ki67=35%.
В октябре 2018 г была проведена биопсия легкого с подозрением на мтс. Макроскопическое описание:кус легкого 5 на 3 см, на разрезах мелкие очаги уплотнения в диаметре 05 и 03 см. Заключение: В ткани легкого -фокусы рост аденогенного рака. Метастазы?
Проведено имунногистохимическое исследование с антителами: ИДО 4510 HER2 негативный статус +, BenchMark Ultra ЭР =8 (90%)ПР=3(1%), ki67 до 23 %
Скажите, пожалуйста, почему в микроскопическом описании метастазы указываются под знаком вопроса? И могут ли они быть все же , если по факту никаких признаков нет( кашель, температура, потеря аппетита)? Какого дальнейшее лечение и какими препаратами порекомендуете лечить Вы? Ну и конечно же каковы прогнозы в данном случае? Маме назначили паклитаксел 6 курсов.Заранее спасибо за ответ.
Вопрос # 40450 | Тема: Без темы | 07.12.2018 | Казань, Россия
Здравствуйте, Елена. Очевидно, что при гистологическом исследовании морфолог не уверен в диагнозе, поэтому и указывает вопрос. Но данные иммуногистохимического исследования вполне убедительны и говорят о наличии метастазов в легкие. Что касается дальнейшего лечения, то я бы предложил проведение химиотерапии (6-8 курсов) и затем уже назначил бы гормонотерапию с оценкой эффективности лечения каждые 8-12 недель лечения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, доктор. Подскажите, пожалуйста, начинала лечение до операции по удалению груди в Москве, оперировали тоже в Москве. Стадию ставили т2м1н0. После продолжила лечение трастузумабом в своём городе. Позднее появились метастазы в костях. В моем городе отказали в лучевой, ссылаясь, что стадия 2. Я ездила на консультацию снова в Москву. радиолог сказала лучевая нужна, они меня взяли. Облучали 21 день. Позже ПЭТ КТ, помимо метастаз в костях, появились ещё в печени и левом лёгком (насчёт лёгкого не уверены, возвожно ожог от лучевой). Далее продолжаю получать химию у себя в городе. У меня 2 вопроса. Первый а нужна ли была лучевая? Если она была не нужна, могла ли она причинить мне вред? Второй вопрос, отдалённые метастазы это же 4 стадия, почему не меняют стадию со 2 на 4? Задавала вопрос своему химиотерапевту, она не отвечает.спасибо.
Вопрос # 40452 | Тема: Без темы | 07.12.2018 | Ярославль
Здравствуйте, Елена. Изначально я бы не стал проводить лучевую терапию после радикальной мастэктомии по поводу 2 стадии рака молочной железы. В настоящее время, если и говорить о проведении лучевой терапии, то на позвоночник, если он поражен и есть болевой синдром. Проводить при 4 стадии рака молочной железы лучевую терапию на область послеоперационного рубца после мастэктомии я бы не стал.
Стадию надо, конечно, менять со второй на четвертую, так как есть отдаленные метастазы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте,Дмитрий Андреевич!Я напомню,в 2012г. мне была сделана секторальная резекция правой молочной железы (опухоль гормонозависимая Т2N0M0),8 курсов химиотерапии и 26 лучей.После этого я почти 5 лет принимала тамоксифен,в октябре 2016г была обнаружена опухоль в левой груди и я уже обращалась к вам мой вопрос(28708,28714).В ноябре 2016 года мне была сделана радикальная мастэктомия левой молочной железы,и после послеоперационной биопсии были обнаружены 2 пораженных метастазами лимфоузла,также сделали сцинтографию костей и обнаружили пораженные метастазами 7 ребро слева,подвздошную кость и тазобедренный сустав,хотя до операции мне делали кт и ничего не было,я настояла на том,чтобы мне сделали ПЭТ КТ и на нем все было в норме, после этого было назначено 6 курсов химии и золендроновой кислоты.После всех проведенных процедур назначен летрозол,который я пью до сих пор.Через полгода было сделано повторное ПЭТ-КТ и через 8 месяцев сцинтография и ничего обнаружено не было.УЗИ делаю каждые 6 месяцев и тоже норма и анализы крови (общий,биохимию и онкомаркеры) каждые 2 месяца(тоже норма).На вопрос врачу бывает такое,что сначала были метастазы в костях,а потом совсем исчезли сказал,что да и что значит правильное лечение(я слышала что метастазы на снимках совсем не пропадают,а просто неактивны,когда залечены). Вопрос такой у меня,какие все же обследования нужно проходить чтобы была верная информация и как часто.И даже после повторного сканирования костей мне продолжают капать золендроновую кислоту каждые 3 месяца,нужно ли это делать,просто операции были с обеих сторон и не рекомендуют капать в вены,а все равно делают в вены и никто не предлагал установить портал,говорят,что не нужно мне.И нужно ли при применении летрозола удалять яичники(у меня химический климакс наступил еще после прохождения химиотерапии после секторальной резекции в 2012г.Врачи еще говорят,что метастазы в кости,и опухоль в другую грудь как раз и дала первая опухоль на фоне приема тамоксифена.Можно ли при отстутствии летрозола производства Израиля,заменять его на испанский и обратно.Спасибо за ответ.
Здравствуйте, Татьяна. В плане обследования, то на фоне лечения я бы назначил проведение компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости 1 раз в 12-18 недель лечения и сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев. Что касается установки порта для внутривенных инфузий, то его нужно устанавливать если планируется длительное химиотерапевтическое лечение. В принципе если есть потребностях в частых инфузиях, то я бы также рассмотрел данный вопрос. У нас поставить порт можно, только в платном режиме (вы можете обратиться к Филонову Алексею Леонидовичу - он работает у нас ангиографическом подразделении). Что касается замены летрозола различных производителей, то это можно делать без проблем. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Доброго дня , Дмитрий !
Уже давно слежу за вашей деятельностью и изучаю вопросы и ответы. Вы очень опытный, мудрый, поэтому тоже обращаюсь к вам за ответами. К сожалению, не ради интереса ( моей маме (58 лет) в том году поставили диагноз После трепан биопсии левой молочной железы : Рак Левой молочной железы сТ4N2M0Glll, lllст. . Опухоль у неё появилась видимо давно , но она ничего об этом не говорила, так как к этому моменту ( май-июнь) 2017г у неё опухоль стала прорастать в кожу .( она говорила что у неё просто какая то ранка, скоро заживёт) а так как никого из родственников не было рака , мы и не думали об этом((
Гистологическое заключение от июня17 года : морфологические признаки роста инвазивной протоковой карциномы ||-|||ст. Злокачественности.
ER (-), PR (-), HER2 (3+++), Ki67-40% (3+++).
На тот момент ее направляли на химию, но она испугалась и не пошла ( верила что все пройдёт само), а я всеми силами и молитвами уговаривала ее пойти снова . В итоге согласилась только спустя год и упущенное время ( рана разрослась , опухоль стала распадаться . И выросла до размеров 15х25 см!! В наружных квадрантах .С язвами и грануляциями на поверхности в виде цветной капусты.
Перед госпитализацией прошла обследования рентгенографию ОГК, УЗИ ОБП без патологий , в подмышечной области л/у до 3 см плотные.
Цитирую:Назначили 8курсов НАХТ ( 4-АС +4 THER) проведён 1 цикл АХТ по схеме АС.
Проведён 1-ый курс адьювантной химиотерапии по схеме:
-доксорубицин 100мг в/в в 1 день
-циклофосфан 1000мг в/в в 1 день.
Курс перенесла с 1 ст. Гематологической токсичности. Гемоглобин упал с 84 до 67. Направили в стационар , сделали переливание, гемоглобин повысился до 99. Прошло 3 недели после химии и 2 после переливания, но ей хуже ( похудела , самочувствие плохое ) а уже 3 декабря назначен след курс.
Извиняюсь за много букв( но читала что данный тип рака не хорош в плане лечения , но все же как считаете правильно ли назначено лечение , может что-то можете подсказать . И есть ли какие то шансы хотя бы на частичное выздоровление .
заранее благодарю за внимание и ответ.
Здравствуйте, Ирина. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. При такой стадии до начала лечения оптимально провести обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с целью исключения отдаленных метастазов, а также сцинтиграфию костей. По данным иммуногистохимического исследования опухоль нечувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имеет высокий уровень индекса пролиферативной активности. Данная форма рака молочной железы как раз хорошо поддается лечению если используется таргетная терапия (трастузумаб). По поводу уровня гемоглобина надо разбираться - исключать заболевания желудочно-кишечного тракта - для химиотерапии по схеме АС очень нехарактерно снижение уровня гемоглобина. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
здравствуйте.мне 47 лет
В 2013 году диагноз рмж мультицентричный, гормональнозависимый T2NoMo 2a3кл гр, лимфоузлы чистые.кIi- 5%.эс+.п÷,лечения не проводилось .анализы крови биохимии хорошие кроме гтт 67 (повышен)
Описание исследования: ЛЕГКИЕ: множественные очаговые изменения в легких от 2 до 9 мм, перифокально уплотнение интерстиция по типу лимфангита; очаги расположены преимущественно перилимфатически;
- утолщен неравномерно субплевральный интерстиций, в т.ч. по ходу междолевых листков. Инфильтративных изменений нет. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи не изменены. СРЕДОСТЕНИЕ: сердце и крупные сосуды обычных формы и размеров; в полости перикарда выпота нет. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: внутригрудные, надключичные, подмышечные лимфоузлы шеи не увеличены. МЯГКИЕ ТКАНИ состояние после левосторонней мастэктомии, узловых образований в зоне послеоперационных фибрознорубцовых изменений грудной стенки не выявлено.
ПЕЧЕНЬ: не увеличена. По ходу серповидной связки, субкапсулярно с вовлечением смежных отделов паренхимы S4/ S3, зона сниженной плотности паренхимы печени без четких контуров, аксиальными размерами около 54х48мм ( ранее порядка 59х32мм). В зоне деления левой долевой ветви портальной вены и сопровождающих ее протоков, определяется уплотнение неправильной формы без четких контуров- аксиальными размерами 18х14мм, с вовлечением вены и протоков; дистальные ветви вены редуцированы, желчные протоки расширены до 5мм.
В правой доле без очаговых изменений, сосудистая архитектоника не нарушена, желчные протоки не расширены.
По ходу серповидной связки скопление выпота.
В зоне ворот печени уплотнение клетчатки перипортально и перидуктально без четких контуров. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: не увеличен, стенки не утолщены, в просвете васкулярные полиповидные структуры размерами 7-10мм; рентген-позитивных конкрементов не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен. СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, структура не изменена. НАДПОЧЕЧНИКИ: не увеличены, структурно не изменены. ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА: почки обычно расположены, не увеличены, без очаговых изменений. Конкрементов в полостях почек и мочеточниках нет. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены.
ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА: -яичники увеличены засчет кистозно солидных образований, правый размером 52х36 мм, левый размерами 22х47 мм; матка без особенностей, по передней стенке рубец после кесарева сечения;
-в полости таза умеренный выпот, по брюшине мелкие узелки.
СОСУДЫ: за исключением ветвей портальной вены, магистральные сосуды без особенностей. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: парааортальные, тазовые , мезентериальные ,не увеличены.ПРОЧИЕ ОРГАНЫ:
- структура большого салиника диффузно изменена за счет проявлений канцероматоза.
-Петли кишки без явных изменений.
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: -в грудинном конце правой ключицы, телах позвонков Th4,L5, в ребрах единичные склеротического типа очаги ( до 6мм и 4мм ) ;
- в костях таза смешенного типа единичные очаги со склеротическим ободком,
- в крыле правой подвздошной кости литический очаг до 23мм с истончением кортикальных пластинок, без параоссального компонента.
Заключение: Состояние после левосторонней радикальной мастэктомии. КТ-картина метастатического поражения легких, костей таза.
Зона инфильтративных изменений в левой доле печени с поражением ветвей портальной вены и внутрипеченочных желчных протоков, более вероятно метастатического характера; Полиповидные образования желчного пузыря. Кистозно-солидные образования обоих яичников. Признаки канцероматоза брюшины и большого сальника, выпот в брюшной полости.
По сравнению с исследованием от 09.08.2017г - прогрессирование заболевания:
-увеличение количества и размеров метастатических очагов в легких,
- появление кистозно-солидных образований обоих яичников,
- появление канцероматоза по брюшине и вструктуре большого сальника.
- появление метастатических очагов в костях.
- увеличение зоны инфильтративных измнений в печени, с умеренным нарастанием расширения внутрипеченочных желчных протоков левой доли и вовлечением в процесс ветви порт портальной вены.
какое бы вы лечение назначили?
что думаете по поводу клеточной терапии? без химии спасибо
Здравствуйте, Оксана. Изначально речь шла о 2 стадии рака молочной железы, опухоль была гормонозависимой, индекс пролиферативной активности был низким. В настоящее время речь идет о прогрессировании рака молочной железы - есть метастазы в кости, легкие. В принципе в таком случае я бы рассмотрел вопрос о назначении химиотерапии. Было бы, конечно, очень хорошо получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследования (в настоящее время в НИИ онкологии проводят биопсии опухолей легкого), а также выполнить диагностическую лапароскопию с целью получения материала из яичников для исключения рака яичников.