Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются
исключительно в информационных и образовательных целях
и не могут рассматриваться как:
заочная консультация или постановка диагноза;
назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента,
может быть неприменимо или даже опасно для другого.
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Добрый вечер Дмитрий Андреевич. 2019, 24, сентября была операция. Оргоносохраняющяя левая грудь. Диагноз . (Инфильтративный рак неспецифического типа G2, сумма баллов по шкале SBR в модификации Elston-6 (2+3+1) со структурами DCIS криброзного и солидного строения с комедонекрозами, занимающими около 20% площади опухоли.С выраженной лимфоцитарной инфильтрацией стромы и единичными опухолевыми эмболами в микрососудах. Размер опухоли 2,5 см. Er8 (+) Pr (-) Her2, neu-1+( негатив) Ki 67- 15%. pT2N0M0. Проверяли три онколога. Один онколог хотел назначить Химию терапию. Два онколога Лучевую и Гармонотерапию. В итоге 30курсов Лучевой и принимаю Тамаксифен, и в месяц один раз Залодекс 3 6. . Меня смутило что один онколог был за Химию терапию. Скажите пожалуйста своё мнение Дмитрий Андреевич. Заранее спасибо Вам большое.
Вопрос # 46873 | Тема: Без темы | 25.05.2020 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Наргиз. Речь идет о 2 стадии люминального А типа рака молочной железы. Это относительно благоприятная в своем течении форма рака молочной железы. После операции я бы не стал назначать химиотерапию - она не улучшит результатов лечения. Дело в том, что при люминальном А типе рака молочной железы делящихся клеток мало, а химиопрепараты действуют прежде всего на делящиеся клетки. После проведения лучевой терапии я бы также назначил тамоксифен в течение 5 лет. Выключение функции яичников при 2 стадии - достаточно спорный вариант лечения. Не факт, что выключение функции яичников улучшит результаты лечения.
Что касается наблюдения, то после органосохраняющей операции я бы рекомендовал осмотр, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов 1 раз в 3 месяца. При назначении тамоксифена очень важно следить за состоянием матки и яичников. Тамоксифен достаточно часто вызывает возникновение кист яичников и гиперплазии эндометрия (разрастание железистого слоя) и может повышать риск развития рака матки. Далее проводить исследования 1 раз в год + рентгенография легких, маммография, УЗИ брюшной полости. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич. Снова обращаюсь к Вам за помощью. Напомню: 42 год, в ноябре 2018г. - рмж, 1 ст., люмин. А, С50.4, Т1N0M0, G2, HER2- отр., КI-67 - 15%, ЭР+8, ПР+7, мастэктомия. В январе 2019г. установлен имплант. Подскажите, пожалуйста, недавно появилось ощущение распирания (кома) в грудине (посередине), иногда с небольшим перемещением вправо. И всё это отдаёт, как будто, холодом в горло. А, бывает, отдает под правую лопатку. Все анализа и УЗИ в норме. Как на Ваш профессиональный взгляд, может ли это быть связано с моим заболеванием? Что посоветуете? Очень ВАЖНО Ваше профессиональное мнение. Заранее огромное Вам спасибо.
Вопрос # 46850 | Тема: Без темы | 25.05.2020 | Нижний Новгород
Здравствуйте, Лера. В подобном случае я бы предложил фиброгастроскопию с целью исследования пищевода и желудка. Описанные вами симптом могут быть связаны с заболеванием пищевода. В любом случае вам надо будет ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте Дмитрий Андреевич! Спасибо вам за ответы, здоровья Вам и Вашим близким и всех благ!
Дмитрий Андреевич, как вы считаете если была положительная динамика при схеме АС до операции, имеет смысл её возобновить при рецедиве после?
Вкратце: маме (67 лет) в апреле 19 г. был поставлен диагноз C50. 9 c ч Т2N1M0 II B трижды негативный.
Лечение 4 курса и/а ПХТ (1и 2 курс по схеме CMF-sh222: 5-Фторурацил 600 мг/м2(1150мг), Метотрексат 40 мг/м2(76мг), Циклофосфан 600 мг/м2(1150мг), а 2 и 3 курс по схеме АС-sh058: Доксорубицин 60мг /м2 (110мг), Циклофосфан 600мг/м2(1100мг)
После 4ПХТ положительная динамика в л/у (частичная резорбц. опух).
Затем назначили 4х к МХТ по сх7еме Tax-sh492(паклитаксел 175 мг/м2 - 320мг/м2) и в ноябре прооперировали (удалили подмышкой л\у), диагноз усугубился до 3 стадии C50.9 С-ч правой молочной железы (инфильтрующий С-ч неспец типа, RCB 3.687 RCB Class-lll), T2pN3aM0, lll C st консилиум врачей её поставил в очередь на лучевую терапию.
Лучевую не начали, т.к возник рецидив
, пошли мтс в кожу.
Сделали 1 курс ПХТ, схема МММ-sh903(Митомицин С 8 мг/м2 (15мг), Митоксантрон 8мг/м2(15мг) и Метотрексат 30 мг/м2(57мг) и т.к. площадь мтс увеличивалась перешли на схему Гемцитабин 1000 в 1 и 8 день + карбоплатин AUC 5 в 1 день. Прошли 2 курса, рост мтс на коже приостановился, но т.к на КТ был обнаружен в лимфоузле подмышкой новый очаг, было решено поменять схему.
Врач предложил вернуться к схеме
Доксорубицин 60мг /м2 (110мг), Циклофосфан 600мг/м2(1100мг) т.к при ней был явно выражен положительный эффект.
Как Вы считаете это верное решение?
Здравствуйте, Анна. Если с момента проведения химиотерапии по схеме АС прошло менее 1 года, то я бы не стал возвращаться к данной схеме и рассмотрел бы вопрос о назначении схеме Абраксан и Тецентрик. Перед назначением лечения, я бы рекомендовал проведение дополнительного анализа опухолевой ткани для определения PDL1. Я рекомендую вам обратиться к Марии Леонидовне Степановой, химиотерапевту клиники онкологических решений ЛУЧ. Она специализируется на лечении таких сложных случаев. У нее возможна онлайн-консультация через сервис ONDOC.
37 лет.T2N3M0.ТБ+4 к ПХТ по АС+4 к.ХТ с таксанами.+сентябрь 2017 радикальная мастэктомия слева по Маддену.+ЛТ+12 введений герцептина+1год 10 месяцев золадекс.
Инвазивный дольковый рак.Er90%,PR40%,her2(+2)пол.Ki67-70%.
Принимаю тамоксифен.Диагностическая чистка патологии не выявила.Золадекс перестали колоть в октябре 2019г.в мае 2020 началась менструация.Подскажите,пожалуйста,как действовать дальше.Доктор говорил,что месячные не придут и не нужны.Но я прочитала,что это обратимое явление после отмены Золадекса.Благодарю заранее.
Здравствуйте, Анастасия. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. Согласен с назначенным лечением. Первоначально я бы предложил только выключение функции яичников не с помощью золадекса, а с помощью овариоэктомии - удаления яичников. При 3 стадии риск развития рецидива заболевания в ближайшие 2-3 года высокий, поэтому лечение должно быть агрессивное и надежное. Конечно, овариоэктомия - это необратимая мера, но надо обсуждать данное лечение на очной консультации.
Добрый день, Дмитрий Андреевич.
Мне 38лет, нахожусь в искусственной менопаузе после лечения рмж 2bстадия, гармонозависимый, her3+, ki67- 65%. Было 8 курсов химии и мастектомия в августе 2019г. С сентября 2019го принимаю тамоксифен и в данный момент осталось 2 капельницы трастузумаб и золодекс колят.
Месяца 3 назад появились обильные светлые выделения, ходила к гинекологу, делали узи, брали мазок на онкоцитологию, на впч. По результатам врачи говорили все в норме. Сдала 10 дней назад еще раз мазок, обнаружены гарднерелла, еще какие то бактерии, поставили диагноз лейкоплакия, острый вульвовагинит, кольпит, назначили свечи. После осмотра гинеколога 10 дней назад, у меня буквально полилась вода ( обильные водянистые выделения), потом 10 дней были свечи, водянистых сильных выделений не было. Вчера вечером снова полило, утром все белье мокрое.Боли и дискомфорт внизу живота уже примерно месяц, увеличился немного низ живота.
Подскажите, пожалуйста, это похоже на рак? Что делать, какие обследования пройти?
Шейка матки в данный момент воспалена, сказали сейчас нельзя брать биопсию, назначили свечи 2 вида еще на 20 дней. На пэт кт которое делала 3 месяца назад , в заключении написали сделать мрт малого таза, непонравилась им шейка матки. МРТ не делала я.
Здравствуйте, Эльмира. Не думаю, что речь идет о раке эндометрия, но предложил бы выполнить гистероскопию в подобном случае и биопсию эндометрия. Проведение МРТ будет также целесообразно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте Уважаемый доктор! По результатам маммографии и кт образование 0,8 мм. лимфоузлы не изменнены по структуре и размерам. На узи и при пальпации лимфоузлы не определяются. Иммуногистохимия: Инвазивная карцинома (ЕР1+) (=8 б), (РR+) (=8 б), HER-2(+1), K-67=30% , G2. За три недели до лечения был сделан укол золодекса 10.8 после проведена ХТ 4 курса по протоколу: ТАС Доцетаксел,Доксорубицин, Циклофасфамид интервал 21 день.При пальпации опр. положительная динамика. Планируется подкожная мастэктомия с установкой эспандера и назначение тамоксифена. Менопаузы нет.
Вопросы: 1. Ваше мнение по поводу назначенного лечения?
2. Как теперь узнать, былы ли поражены лимфоузлы и сколько их нужно удалять?
3.И мнение по поводу золодекса и тамоксифена в моем случай?
Спасибо огромное за ваш труд!!!
Здравствуйте, Жанна. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. Опухоль очень маленькая. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, нечувствительна к таргетной терапии, имеет высокое значение индекса пролиферативной активности. В таком случе я бы начал лечение с операции, а затем уже рассмотрел вопрос о дополнительном лечении, если после операции ситация не изменилась, то не факт, что я бы назначил химиотерапию.
Что касается объема оперативного вмешательства, то я бы предложил мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы, если позволяет ситуация, то с использованием полиуретановых имплантов. Объем лимфодиссекции я бы выбрал минимальный - удалил бы только 1 уровень или выполнил бы биопсию сигнальных лимфоузлов. После проведения химиотерапии оценить состояние лимфоузлов можно только при гистологическом исследовании, как наиболее точном исследовании. Что касается гормонотерапии, то при 1 стадии достаточно назначения только тамоксифена. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый вечер Дмитрий Андреевич !!! МОИ последние вопросы 45005 , 45036 , 45047 . Прошла 6 химиотерапии гемицитабин и цисплатин . Я как поняла мне эти лекарства не помогли . На серииот 7 мая 20 г . КТ органов грудной клетки определяется : В легких с обеих сторон сохраняются множественные диссеминированные очаговые образования до 9 мм в диаметре . Бронхи проходимы . Тень средостения не смещена . Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено .Плевральные листки не утолщены . Жидкости в плевральных полостях не выявлено .Мягкие ткани грудной клетки без особенностей .Костно - литических изменении ребер и тел позвонков не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : МНОЖЕСТВЕННЫЕ МТЗ в легкие , в сравнении от 26 .03 .20 г. - БЕЗ ДИНАМИКИ . Ренгеновские снимки от 13 .04 .20. Наличие смещении - антиспондилолистоз тела L 4 позвонка около 5 мм .Краевые спондилофиты - умеренные по передним краям тел позвонков .
Замыкательные пластинки - умеренные субхондральный склероз . Заключение : Осетопроз , остохондроз ,ПОП ,антеспондилолистез тела L 4 позвонка .Явка в поликлинику ООД для контроля через 3 месяца .Как мне дальше жить , что делать , куда бежать , у нас не онколога ни маммолога нет , подскажите пожалуйста , чем мне лечится .Мне бы онкологу маммологу химиотерапевту попасть , он мне другое лечение назначил бы .Плохо вы далеко от нас работаете в Екатеринбург я бы приехала .Заранее спасибо вам за ответ , С ПРАЗЗДНИКОМ ПОБЕДЫ ВАС И ВАШУ СЕМЬЮ!!!
Вопрос # 46954 | Тема: Без темы | 25.05.2020 | Екатеринбург
Здравствуйте, Фарида. Если честно, то в ситуации надо разбираться на очной консультации.
Повторю вопрос, так как место нахождения шишки не уточнила, шишка находится
передняя брюшная стенка ближе к повздошной области слева, под рубцом (под кожей) , на глубине 3 мм. ПО УЗИ ставят эндометриоидная эктопия (образованием не чёткими неровными контурами 8*7 мм под рубцом после кесарева, 3 мм глубиной). Взяли цитологию:В полученном материале на фоне эритроцитов, немногочисленных макрофагов, фрагментов фиброзно-жировой клетчатки и участков оксифильных межуточных масс обнаружены скопления клеток пролиферирующего железистого эпителия с признаками атипии на отдельных УЧАСТКАХ. Очень боюсь онкологии. Спасибо вам огромное
Здравствуйте, Юлия. Думаю, что целесообразно будет удалить данное новообразование. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте. В ноябре 2019 года обнаружила у себя прозрачные выделения из левой груди, которые появлялись без надавливания во второй половине цикла. В тот момент я принимала Диане-35 из-за СПКЯ и не придала этому особого значения, так как выделения были указаны в списке побочных эффектов. Позднее выделения усились и в январе я обратилась к гинекологу и маммологу. По УЗИ нашли расширенные протоки с карманообразными выпячиваниями (не понимаю, что это значит, кисты?) и увеличенные неизмененные аксилярные лимфоузлы с двух сторон. В заключении написали эктазию молочных протоков без очаговой патологии, сказали, что повода для беспокойства нет. На всякий случай мне поменяли препарат на Джес и в первый месяц выделений не было. Затем они появлялись снова уже в начале цикла, в конце цикла были обильнее, чем всегда (появлялись всякий раз при малейшей движении), а потом я заметила прожилки крови. Может ли эктазия молочных протоков объяснить кровянистые выделения? Какие ещё обследования мне нужно пройти?
Здравствуйте, Алена. Если расширение протоков выраженное, то кровянистые выделения могут быть - они появляются вследствие травматизации протоков. Но, надо обязательно исключить внутрипротоковые папилломы. Я бы рекомендовал выполнить цитологическое исследование выделений из молочной железы.
Дмитрий Андреевич, здравствуйте. Меня зовут Юлия, мне 25 лет. В сентябре 2019 года мне удалили фиброаденому на левой груди. Через 4 месяца (к этому времени я была на первом триместре беременности) на этой же левой груди обнаружила шарик. Сделала УЗИ. Заключение узиста - осумкованая гематома. Необходимо наблюдать.
Гематома стала расти и я пошла к хирургу онкологу, который удалял мне фиброаденому. Он взял биопсию, отправил на анализы. Анализ ничего плохого не показал, но через неделю эта гематома увеличилась еще в два раза. На осмотре 2.03.2020 (на 20й неделе беременности) хирург принял решение оперировать. 5.03.2020 меня прооперировали . Провели лампектомию левой молочной железы с биопсией "сигнального" лимфоузла и оказалось, что внутри этой гематомы росла опухоль. Поставили диагноз Рак левой молочной железы стадия I рT1N0M0. Биоматериал был отправлен на дополнительное исследование в мед лабараторию CSD. Диагноз РМЖ подтвержден, но патморфологический вывод показал, не медулярную карциному, а низкодифференцированную(G3) инвазивную протоковую карциному. У меня трижды негативный рак, который не реагирует на гормоны , Ki67-90%, а также выявлена мутация BRCA 1:5382insC/GRCh38(гетерозигота). Протокол для химиотерапии был выбран следующий: 4 курса АС и Таксаны( Скорее всего Паклитаксел) 12 еженедельных введений с добавлением карбоплатины ( так выявлена мутация). На 24й неделе беременности я начала курс первой "красной"химии. Сейчас я на 30й неделе беременности, впереди еще 2 курса химии, потом родоразрешение, КТ, Таксаны, лучи. Так же я планирую сделать двустороннюю мастэктомию с реконструкцией имплантами. Ссылаясь на все вышеописанное, у меня возникает ряд вопросов:
Скажите, пожалуйста, в связи с выявленной мутацией как быть с яичниками ? Мне предлагают на Кесаревом сечении( которое планируется на 37 неделе беременности) удалить яичники и больше к этому вопросу не возвращаться. Я переживаю, так как не знаю, последствий после удаления .
Также я знаю, что есть два варианта протокола химиотерапии Таксанов : 12 еженедельных или 4 курса через 21 день. Какой протокол будет более правильный ? и с какой периодичностью добавляют платину ?
Так же у меня вопрос какой максимальный перерыв может быть между химиотрапией АС и Таксанами. Мой четвертый(последний) курс АС приходится на 34 неделю беременности, родоразрешение на 37й неделе , потом дней 10 на заживление шва после КС и старт Таксанов. Не слишком ли большой интервал между АС и Таксанами ?
Если планируется радикальная двусторонняя мастэктомия, стоит ли перед операцией проходить лучевую терапию ?
Какой вид мастэктомии выбрать , чтобы удалить все раз и навсегда ? И какие импланты Вы советуете для реконструкции ?
Понимаю, что не совсем корректный вопрос, но очень хочется услышать Ваше мнение касательно прогнозов с моим диагнозом трижды негативного рака молочной железы,наличием мутации, возраста и т.д
Буду очень благодарна за ответы на мои вопросы. Простите, если где-то некорректно написала.
P.S Искренне благодарю Вас за Ваш труд, за каждый прямой эфир в Instagram и ответы на вопросы.
Здравствуйте, Юлия. Риск возникновения рака яичников до 45 лет будет, но будет невысоким и рассмотреть вопрос об их удалении можно будет после 45 лет. Что касается профилактической мастэктомии, то я согласен с таким решением - риск возникновения рака молочной железы в здоровой молочной железы высок, коль скоро уже возник рак молочной железы в другой молочной железы. С лечением я согласен, но добавил бы карбоплатин 1 раз в 3 недели. Лучевую терапию проводить в данном случае нецелесообразно о операции, а после операции будет целесообразно, если речь пойдет о 3 стадии рака молочной железы.
Прогноз при трижды негативном раке молочной железы, к сожалению, не очень благоприятный, но надо проводить лечение и надеяться на выздоровление. Если будет достигнут полный лечебный патоморфоз, то можно будет надеяться на излечение.
Что касается реконструкции молочной железы, то бы рекомендовал подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией имплантами из полиуретана. Хотя надо смотреть вас, чтобы говорить определенно - такие операции хороши при небольшой размере молочной железы, когда еще женщина хочет сделать грудь больше.