Вопросы-ответы | страница 14
Здравствуйте, Оксана. Да, эти препараты совместимы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Марина. Да, действительно, десмоидные опухоли часто рецидивируют, но если в настоящее время опухоль удалена, надо проводить дальнейшее наблюдение. Я бы рекомендовал частые (1 раз в 3 месяца) осмотры онколога и УЗИ молочных желез. Если есть ощущение, что в груди появилась опухоль, есть смысл обратиться к врачу для осмотра.
Здравствуйте, Лариса.
Как клиницист, анализируя предоставленные вами данные, я даю вам четкий и однозначный ответ: это состояние не восстановится само собой, и требует медицинского вмешательства. Откладывать визит к врачу "на самотек" в данной ситуации опасно.
Выпот в перикарде (жидкость в околосердечной сумке) — САМОЕ ОПАСНОЕ
Слой жидкости до 10 мм — это уже не «незначительное» количество. Ваши жалобы на «тяжесть в груди и нехватку воздуха» — это классические симптомы тампонады сердца (сдавления). Жидкость сдавливает сердечную мышцу, мешая ей наполняться кровью. Прогноз: само это не рассосется, особенно на фоне лучевой терапии. Жидкость может накапливаться дальше. Что делать: нужно срочно показаться кардиологу. Вам необходимо сделать ЭхоКГ (УЗИ сердца) в динамике, чтобы понять, не нарушается ли гемодинамика. Скорее всего, потребуется медикаментозная противовоспалительная терапия или даже пункция перикарда (прокол для откачки жидкости), если давление будет нарастать.
Серома вокруг импланта (120 мл) — ВЫСОКИЙ РИСК ИНФЕКЦИИ
Объем 120 мл — это очень значительная серома. Это «мешок» с жидкостью вокруг инородного тела (импланта). Прогноз: сама такая большая серома не рассосется (максимум 20-30 мл могут уйти, 120 — нет). Она будет долго существовать, создавая идеальную среду для бактерий. Кроме того, она усиливает фиброз капсулы, что приведет к деформации груди в будущем. Что делать: это показание для пункции серомы (откачки шприцем под УЗИ-контролем). В идеале — с обязательным бактериологическим посевом жидкости, чтобы исключить скрытую инфекцию. Не ждите, пока она «лопнет» или впитается — это грозит нагноением и потерей импланта.
Уплотнения в легких (линейно-тяжистые) — ЛУЧЕВОЙ ПНЕВМОНИТ
Это закономерный эффект лучевой терапии через 2 месяца. Это не опухоль (не очаги), это фиброзные изменения (рубцевание) легочной ткани. Прогноз: Сами они не исчезнут, но могут либо стабилизироваться, либо прогрессировать (перейти в пневмосклероз). Это требует контроля пульмонолога. Вам могут назначить ингаляционные кортикостероиды или противовоспалительные препараты, чтобы снять отек и остановить рубцевание, пока оно не стало грубым.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравстуйте, Елена. Я потерял нить переписки, задайте вопрос еще раз процитировав предыдущий.
Здравствуйте, Натальлля. Очевидно вопрос дошел не полностью, вам надо повторить его.
Здравствуйте, Алевтина. Конечно, можно. Спасибо за теплые слова.
Здравствуйте, Виктория. Я внимательно прочитал вашу историю. Ситуация сложная, но, к сожалению, в онкологии такие развилки — не редкость. Давайте разберем всё по пунктам строго логически, как это видится с позиции клинического онколога, специализирующегося на раке молочной железы. Оценка проведенного лечения (неоадъювантная ХТ).
Вы получили стандартную схему АС + Таксол (доцетаксел/паклитаксел).
При мутации BRCA1 и Т4N1 (воспалительный/отечный компонент?) эффективность этой схемы без платины. Ваш результат «уменьшение в 2 раза» (частичный ответ, PR) при исходно высоком Ki67 (30%) — это неудовлетворительный результат для неоадъювантной терапии.
Достигнуть полного регресса pCR (патоморфоза 5 степени), то есть полного исчезновения опухоли, не удалось. Так как этого не случилось, риск рецидива высок. Ситуация с воспалением (рожистое воспаление).
Назначение амоксиклава — верно. Категорически нельзя оперировать на фоне рожистого воспаления или оставшегося отека (лимфедемы/воспалительного компонента). Это ведет к несостоятельности швов и гнойным осложнениям.
Надо допить антибиотик строго по схеме и добиться полной регрессии покраснения и отека. Это первично перед любыми другими манипуляциями, так как воспаление мешает оценить истинные размеры опухоли.
Очаг в подвздошной кости
Не соглашусь с мнением врача в клинике, сказавшей «при ТНР не бывает метастазов в кости». При ТНРМЖ кости — одно из частых мест метастазирования (наряду с мозгом и легкими). Остеосклероз (уплотнение) без высокой метаболической активности на ПЭТ КТ — может быть картиной либо заживающего очага (если там был микрометастаз, и химия его «заморозила»), либо остеобластического метастаза, который просто «тихий» на ПЭТ.
Что делать:
Биопсия этой кости под КТ/УЗИ-навигацией — это приоритет номер. Если в Чите или Улан-Удэ нет возможности сделать биопсию кости — поезжайте туда, где делают (НМИЦ Петрова вам именно это правильно и посоветовал). Пока мы не знаем природу этого очага, мы не имеем права решать: оперировать грудь или переходить на паллиативную терапию 4-й линии.
Ваш дальнейший план лечения
Шаг 1. Биопсия кости
Шаг 2. Тактика в зависимости от результата биопсии:
Вариант А (очаг оказался метастазом): мастэктомия откладывается навсегда. Показана 1-я линия терапии 4-й стадии: Пембролизумаб + Карбоплатин + Гемцитабин (или Капецитабин), либо Олапариб/Талазопариб (ингибиторы PARP), так как у вас BRCA. Это мощное лечение, но оно пожизненное (до прогресса). В таком случае вам назначат ту самую схему на 3 недели, о которой говорили в Чите (Пембро+Платина) — это верно.
- Вариант Б (Очаг — поствирусный остеосклероз/артроз, а не метастаз): это местный процесс и думаем про операцию и про адъювантную (послеоперационную) химиотерапию по схеме Кселода (капецитабин) внутрь в течение 6-8 циклов, а затем обязательно прием Олапариба (Линпарза) в течение 1 года как адъювантную терапию.
Шаг 3. Операция.
Если биопсия кости покажет, что метастаза нет, требуйте от хирургов в Чите или Санкт-Петербурге: «Мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией». Не слушайте про органосохранные операции при Т4 и отеке — это высокий риск рецидива в культе. Удалять надо всю железу.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. Надо выполнить обследование - компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием и определиться со стадией. При 1 стадии можно начать лечение с операции, а затем назначить гормонотерапию. О тактике и прогнозе можно говорить только тогда, когда мы знаем стадию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Спасибо за теплые слова, мне очень приятно ваше доверие. Давайте разберем ваш случай строго по пунктам. Важнейшая ремарка: я даю экспертный разбор, но окончательное решение принимает ваш лечащий онколог, так как только он видит всю картину ваших анализов крови в динамике.
Сравнение препаратов в вашей ситуации (41 год, BRCA1, Анастразол)
Оба препарата (золедроновая кислота и деносумаб) входят в стандарты лечения остеопороза/остеопении на фоне ингибиторов ароматазы. Они имеют ОДИНАКОВУЮ эффективность в снижении риска переломов.
Ключевое различие для ВАС:
- золедроновая кислота (4 мг) — это бисфосфонат. Она связывается с костной тканью и остается там надолго. После капельницы может быть гриппоподобный синдром (температура, ломота) в первые 2-3 дня.
- деносумаб (Пролиа) — это моноклональное антитело. Он действует точечнее (блокирует RANKL), выводится почками, не накапливается в костях так глубоко.
Главный вопрос: Что страшнее и что правильнее?
Ответ на ваш страх (некроз челюсти и экстрасистолы): некроз челюсти - риск строго одинаков для обоих препаратов при длительном применении (после 3-5 лет лечения). Он зависит не от того, кололи вы укол или капали капельницу, а от длительности приема и состояния зубов. Пролиа колоть подкожно — это НЕ безопаснее с точки зрения некроза, чем капать золедронку. Риск идентичен.
Экстрасистолы и сердце: золедроновая кислота чаще дает транзиторные электролитные сдвиги (падение кальция) в первые сутки, что может спровоцировать аритмию. Деносумаб действует мягче на острый кальциевый обмен. В этом аспекте деносумаб (Пролиа) для вас предпочтительнее, если у вас нестабильный ритм.
Самый критичный пункт — ВАШИ ЛЕЙКОЦИТЫ
Вы пишете о "очень низких лейкоцитах". Это крайне важно. Пролиа (Деносумаб) — это иммуномодулятор. Хотя он и не химиотерапия, он влияет на систему иммунитета. При глубокой нейтропении или стойкой лейкопении онкологи часто настороженно относятся к Деносумабу и выбирают Золедроновую кислоту, так как она действует «механически» на кость, минуя иммунные клетки крови. Поэтому вопрос: Вы сдавали ОАК накануне? Если лейкоциты ниже 3,0 — многие онкологи скажут "нет" Пролиа.
Ответ на ваш вопрос: «Что правильнее и нужнее?»
Я бы рекомендовал следующее решение:
- Начните с Золедроновой кислоты (4 мг), НО в облегченном режиме. Не пугайтесь слова «капать». Попросите медсестру ввести препарат очень медленно (капельница на 1 час вместо стандартных 15-30 минут). Это снизит риск "прилива" и аритмии в 90% случаев.
- Обязательная премедикация: перед капельницей вам обязаны дать выпить таблетку кальция глюконата, парацетамола и витамина D (или сделать профилактический укол, чтобы избежать падения кальция, которое и дает экстрасистолы).
- Пролиа (раз в 6 мес) можно колоть, но только если ваш стоматолог-хирург провел санацию полости рта (удалил все кисты, снял камни) ЗА 2 недели ДО укола. И строго на фоне приема Кальция (1000 мг) и D (800 МЕ) ежедневно, иначе укол вызовет судороги и тахикардию.
Мое мнение
Учитывая ваш возраст (41 год) и остеопению (это еще НЕ остеопороз!), я бы НЕ спешил с агрессивным лечением костей.
- Золедроновая кислота (4 мг) в вашем случае — это стандарт. Её вводят 1 раз в 6 месяцев. Она дешевле и изучена у пациентов с низкими лейкоцитами лучше.
- Пролиа я бы рекомендовал только в том случае, если после первой капельницы золедроновой кислоты у вас будет сильная лихорадка или почечные колики (если с почками все ок – золедроновая кислота лучше).
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.