Вопросы-ответы | страница 4

Здравствуйте, Мария. В плане химиотерапии я бы не стал ничего добавлять - на мой взгляд, 4 курсов доцетаксел и циклофосфан достаточно, а вот в плане гормонотерапии я бы не стал ограничиваться назначением только тамоксифена, а назначил бы выключение функции яичников (наиболее надежный вариант - овариоэктомия - удаление яичников), ингибиторы ароматазы (летрозол или анастразол) и рибоциклиб или абемациклиб для усиления. Риск рецидива при 3 стадии достаточно высок в течение нескольких лет, затем снижается. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ирина. Назначенная схема лечения является адекватной, стандартной и соответствует мировым клиническим рекомендациям (NCCN, ESMO) для вашей подгруппы рака.

Речь идет о раннем раке молочной железы (pT1cm(2)N0(sn) – размер до 2 см, метастазов в лимфоузлах нет). Это очень хороший прогностический фактор. По биологии – люминальный B подтип (HER2-негативный): ER+, PR+, Ki-67 22%. Скорее всего, 8 баллов по шкале Allred означает высокую экспрессию рецепторов (90-100% клеток), что крайне благоприятно для гормонотерапии. Однако Ki-67 22% – это пограничная «серая зона», что немного повышает риск рецидива по сравнению с низкой пролиферацией. Мультицентричный рост G2, гиперцеллюлярный тип (В) и ваш молодой возраст (37 лет) – именно эти факторы, несмотря на раннюю стадию, определили необходимость химиотерапии.

Почему удалили всю грудь, а не сектор?

Полностью обоснованно. При мультицентричном раке (очаги в разных квадрантах) сохраняющая операция невозможна – иначе останется ткань с высоким риском злокачественного перерождения. Ваш маленький размер груди дополнительно не позволял выполнить пластику после секторальной резекции. Поэтому мастэктомия с одномоментной реконструкцией – оптимальный выбор.

Анализ схемы химиотерапии: Доцетаксел + Циклофосфамид (TC) x 4 цикла

Консилиум выбрал схему TC в дозах 75/600 мг/м², 4 цикла каждые 3 недели. Это правильный и современный выбор для стадии N0 (нет метастазов в узлах). Почему именно TC? По данным исследований (например, USOR 9735), 4 цикла TC не хуже более агрессивных схем с доксорубицином (AC), но имеет меньше побочных эффектов: ниже риск лейкопении и кардиотоксичности. Доцетаксел – один из лучших препаратов для люминального рака. Четырёх циклов достаточно для pT1cN0 с промежуточной пролиферацией.

Почему не назначена лучевая терапия?

Согласен с таким решением. При полной мастэктомии и статусе pN0 (нет метастазов в узлах) лучевая терапия не проводится. Она нужна только при поражённых узлах, нечистых краях или больших опухолях (T4). У вас R0 (края чистые), N0. Отказ от лучевой терапии снижает риск фиброза импланта и кардиотоксичности. Риск местного рецидива в вашем случае низкий и дополнительно его снижать не надо.

Гормональная терапия после химии – это главное поскольку ER/PR = 8 (максимум), именно гормонотерапия понижает риски рецидива заболевания. Для 37 лет стандарт – тамоксифен + подавление функции яичников (агонисты GnRH, например, золадекс или бусерелин) либо ингибиторы ароматазы + подавление яичников. После химиотерапии обязательно надо выполнять УЗИ органов малого таза и анализ на АМГ – возможно, стоит обсудить криоконсервацию яйцеклеток до начала гормонотерапии, если вы ещё этого не сделали.

Резюме по ключевым пунктам

 Хирургия (мастэктомия с реконструкцией) выполнена оптимально. Химиотерапия по схеме TC x 4 – стандарт, с хорошей переносимостью. Отказ от лучевой терапии правильный. Гормонотерапия после химии – это основа лечения, её назначат на срок не менее 5-10 лет. Отсутствие мутаций BRCA – хороший фактор, снижающий риски других раков.

Рибоциклиб и абемациклиб не показаны, потому что нет факторов риска (поражение лимфоузлов, прежде всего).

В идеале

Возможно, перед назначением химии имело смысл провести генетический тест Oncotype DX или Mammaprint. Для N0, люминального B, Ki-67 на границе (22%) этот тест мог точно определить, нужна ли химиотерапия. В РФ он малодоступен и везти надо материал в Европу или США и цена достаточно высокая (около 6000 евро).

Также обязательно подумайте о поддерживающей терапии во время химии: холодные перчатки и носки против нейропатии от доцетаксела, современные противорвотные средства (апрепитант, ондансетрон), при развитии нейтропении – колониестимулирующие факторы (нейпоген, граноцит).

 Прогноз в вашем случае благоприятный. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Дарья. Да, такое может быть.

Здравствуйте, Вера. Да, конечно, можно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Кристина. Чтобы планировать операцию и думать, как ее сделать по ОМС, требуется очная консультация.

Здравствуйте, Ольга. Да, такие препараты есть, например, Фороза. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Елена. Да, я бы предложил удаление всей ткани молочной железы с или без одномоментной реконструкции. Что касается удаления сосково-ареолярного комплекса, то надо бы вас посмотреть и увидеть результаты всех исследований. Биопсию сигнальных лимфоузлов я бы предложил выполнить, хотя при 0 стадии это делать необязательно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Елизавета. Да, в принципе, я согласен с данной схемой лечения.

Здравствуйте, Жанна. Если в настоящее время назначен фулвестрант, то надо проводить такое лечение и выполнять контрольные обследования, если будет эффект от него, то надо будет продолжать лечение. В ответе на вопрос 69971 мы не обсуждали назначение Энхерту. 

Здравствуйте, Лидия. При 1 стадии рака молочной железы можно ограничиться назначением тамоксифена на 5 лет. В целом можно уже отменить тамоксифен, но обсуждать этот вопрос надо с лечащим врачом.