Уважаемый Дмитрий Андреевич! Спасибо огромное за Ваш титанический труд и ответы на вопросы. Стараюсь их читать в надежде, что встречу иформацию, касающуюся моего лечения. В данный момент мне предстоит 2-ой этап реконструкции . И не могу совсем не беспокоиться о его результатах. Как Вам удается добиться симметрии при одновременной подтяжке? С чего начинается операция: с подтяжки здоровой груди и последующего подравнивания по высоте и объему реконструируемой груди? Или, наоборот, сначала производится замена эспандера, а затем уже корректируется вторая грудь?
И, второе, сообщаете ли Вы пациентке планируемые размеры импланта или считаете, что этого делать не нужно? Какова вероятность неправильного подбора размера имплантов и соответстветствующей асимметрии груди после реконструкции? К сожалению, никто из хирургов об этом, похоже, не пишет.
Думаю, что подобные вопросы волнуют всех, кто решился на реконструкцию, и было бы очень здорово, если бы Вы нашли возможность ответить. Еще раз огромное спасибо за возможность получить ценную информацию от очень квалифицированного хирурга.
Вопрос # 35418 | Тема: Восстановление молочной железы | 06.02.2018 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Инна. Операция начинается всегда с замены импланта. После того как устанавливается имплант на "больной стороне" я начинаю операцию со здоровой стороны. Фактически мы подгоняем здоровую молочную железу под реконструированную. При выборе импланта надо ориентироваться прежде всего на базу (ширина импланта) и проекцию. Объем при этом может варьировать. Например, можно взять плоский протез с широкой базой и небольшой проекцией, а в вашем случае надо выбор останавливать на протезе с небольшой базой и большой проекцией. Вероятность ассиметрии всегда есть, потому что мы создаем, реконструируем молочную железу фактически на ровном месте. Пациентам я редко сообщаю о своем выборе, потому что если пациент начинает вмешиваться в процесс, то часто получается, что он провоцирует иное решение, которое может сбивать столку. В прошлом году я оперировал пациентку, которая настаивала, чтобы ей установили Аллерган 510 стиль - очень разрекламированная позиция. Я ее отговаривал как мог, потому что знал, что анатомические (каплевидные) импланты да еще и с разным гелем склонны к движению, особенно в случае реконструкции молочной железы. Не убедил. Пришла через месяц пациентка на осмотр - импланты повернулись, вид получился не очень. Я ей сказал, что мы обсуждали вероятность данного осложнения. В итоге получил ответ - "Надо было на меня накричать, тогда я бы я поняла, потому что я вам очень верю".
Приходите еще на консультацию - еще раз замерим и обсудим.
Добрый вечер!Будьте добры, подскажите в нашей непростой ситуации!У мамы РМЖ левой молочной железы T2N2M0, 3а стадии, узловая форма, ИГХ: Эр 0, Пр 0, her2neu 3 б., Ki 67 25%,G3, была проведена секторальная резекция, убрали все подмышечные л/у, грудь сохранили, после операции назначено лечение - 4 АС+ 4Палитаксела+таргетный консилиум.После первой химии через две недели начались сильнейшие боли в костях, позвоночнике, опухли две руки, поднялась температура до 39, спасались кетонолом, кетопрофеном, парацетамолом, пропили аугментин, кости болеть перестали, но начался кашель, сделали рентген, легкие чистые, температура каждый день поднимается до 39-39,5. Назначили цефтриаксон+ношпа, температура всё равно держится, сбивается только ибупрофеном. На данный момент беспокоит: слабость,высокая температура (до 39,5 скачет больше месяца) , отек левой руки, боли в кистях. результаты сцинтиграфии - дегенеративно-дистрофические изменения в грудном и поясничном отделе, результаты крови- лейкоциты - 14,27 тыс/мкл, СОЭ 100 мм/м, гемоглобин 90, нейтрофилы 8,56 тыс/мкл, С-реактивный белок -151. Лечение химией приостановлено из-за очень плохих показателей крови, госпитализировать тоже отказались из-за якобы не сильно пониженного гемоглобина…ПЭТ КТ делать не предлагают, настаивают только снова повторить рентген через неделю дабы исключить пневмонию, лечение только мальтофер, эсливер форте, сорбифер фурулес, полисорб, лактулоза. Как вы считаете, достаточно ли этих лекарств в нашей ситуации или необходимо настаивать на госпитализации? Каковы могут быть причины высокой температуры? могут ли это быть метастазы?какие обследования еще необходимы для того чтобы узнать причины такой температуры?Будем очень благодарны за ответ…
Здравствуйте, Луиза. Похоже речь идет о фебрильной нейтропении - жизнеугрожающем состоянии. Я бы в таком случае госпитализировал пациентку и продолжил бы лечение в стационаре. Уровень гемоглобина не определяет показания к госпитализации. Показанием к госпитализации является тяжесть состояния пациента. Причина высокой температуры тела - развитие инфекции на фоне низкого уровня лейкоцитов и нейтрофилов. Надо проводить антибактериальную терапию, инфузионную терапию, каждый день оценивать показатели крови. В общем, нужны активные действия в отношении пациента. Заочно в такой ситуации не помочь - надо быть рядом, смотреть пациента, делать назначения, чтобы хоть как-то контролировать ситуацию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, у меня обнаружили фиброаденому 1.7 мм в правой груди, в левой просто мастопатия, сказали вырезать пока не будут, т.к. менее 2 см , при этом назначили лечение в том числе прожестожель гель мазать 4 месяца, хотя в противопоказаниях к нему прямо указано не применяется при фиброаденоме. Повторный прием через 6 месяцев. Скажите пожалуйста насколько правильное такое лечение, или стоит сходить к другому врачу и настоять на операции?
P.S. Как именно мазать врач разъяснений не дал.
Вопрос # 35422 | Тема: Фиброаденома | 06.02.2018 | Ставрополь
Здравствуйте, Екатерина. Прожестожель действительно противопоказан при фиброаденоме, так как он может вызвать рост фиброаденомы. Если показаний к удалению фиброаденомы в настоящее время нет, то целесообразно просто продолжить наблюдение - повторить УЗИ молочных желез через 6 месяцев. При размере фиброаденомы в 1.7 мм я бы также не стал предлагать оперативное вмешательство. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич! Был поставлен диагноз на основе гистологического заключения: инвазивный рак. ИГХ: заключение: ER+4, PR менее 1%, HER-2/new+2, амплификация обнаружена, Ki67-28%. Заключение: инвазивный рак неспециальный тип правой молочной железы II степени злокачественности /grade 2, с внутрипротоковым компонентом с комендонекрозами, гиалинозом стромы, перифокальной воспалительной инфильтрацией, опухолевыми эмболами в просвете лимфатических щелей основы; метастазы рака в группе лимфатических узлов не прослеживается (pT2N0). Какое Вы рекомендуете лечение в данном случае?
Вопрос # 35419 | Тема: Срочно и подробно! | 06.02.2018 | Москва
Здравствуйте, Зоя. Судя по всему речь идет о 2 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, чувствительна к таргетной терапии, имеет среднее значение индекса пролиферативной активности. В таких случаях после выполнения радикальной операци я бы назначил химиотерапию по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 паклитаксела в сочетании с герцептином (введение 1 раз в 3 недели) и далее герцептин до 1 года 1 раз в 3 недели. Если есть возможность использовать пертузумаб (Перьета), то назначил бы и этот препарат (также является таргетным). Учитывая тот факт, что пациенту 70 лет перед назначением такого лечения я бы провел обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ и эхокардиография), назначил бы консультацию терапевта и кардиолога. Герцептин и доксорубицин обладают кардиотоксическим действием и поэтому надо быть очень внимательным при назначении такого лечения пожилым пациентам.
Также я бы рекомендовал проводить регулярное обследование - УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких и осмотр 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, доктор! Регулярно читаю рубрикатор вопросов. Спасибо Вам за труд. И благодаря Вашим ответам на сайте, я решила, что мне необходимо дообследоваться :).
Мне 47 лет. У меня РМЖ pT1cN0M0 st1 (с50.4)
ИГХИ - Экспрессия рецепторов экстрогена - 100%, прогестерона - выраженная и умеренная в 100% ядер.Ki-17% ядер, Her2/neu 0
ИГХ инвазивная карцинома неспецифического типа(G3) в ткани вне опухолевого узла фиброзно-кистозная болезнь, признаков опухолевого роста не определяется. в 9-ти удаленных лимфоузлах опухолевого роста не наблюдается
операция 01.09.2017 г: радикальная кожесохраняющая мастоэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом.
лечение: тамоксифен - длительно.
золадекс 3.6. - длительно.
Попутно: миома матки, эндометриоз, аутоиммунный териодит.
Первое обследование по всем УЗИ прошла, гинеколога прошла. Все пока тьфу, тьфу..Теперь еду на КТ ГК.
Вопросы:
1.Надо ли мне сдавать доп анализы на brca1/2. И если обнаружится поломка генов(в роду у теток был РМЖ, но маленькие стадии, и они умерли не от рака), надо ли мне удалять матку и яичники? Гинеколог говорит не надо пока , надо наблюдать, золодекс лечит эндометрий... Не спеши все вырезать... Или может периодически сдавать анализы на гормоны? выделяются они там еще и в каком количестве?
3.от тамоксифена резко ухудшилось зрение (отрофирование нерва происходит ускоренным образом), окулист прописал витамины Виталюкс . Но это же БАДы. Можно ли их пить?
Извините за сумбур, но хотелось бы знать Ваше мнение.
Вопрос # 35412 | Тема: Срочно и подробно! | 05.02.2018 | Каменск-Шахтинский
Здравствуйте, Елена. Спасибо огромное за то, что читаете вопросы, а затем их задаете. К сожалению, обычно люди поступают наоборот :)
Небольшой комментарий. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, уровень рецепторов к эстрогенам и прогестерону высокий (это очень хорошо), индекс пролиферативной активности низкий (это тоже очень хорошо), опухоль нечувствительна к таргетной терапии (это хорошо, когда сочетается с первыми двумя факторами - наличием рецепторов к эстрогену и прогестерону и низким уровнем индекса пролиферативной активности). По поводу выбора объема операции - согласен полностью. Мастэктомия - надежная операция, а реконструкция молочной железы позволяет избежать резкого снижения качества жизни. По поводу тамоксифена - согласен с назначением, хотя можно было бы ограничиться при первой стадии только назначением золадекса (при первой стадии назначение золадекса вопрос достаточно спорный, но учитывая тот факт, что есть миома и эндометриоз я бы тоже назначил бы золадекс).
Теперь ответы на вопросы:
1. Я бы назначил молекулярно-генетическое исследование для определения/исключения наследственной формы рака молочной железы. Показанием к такому исследованию является возникновение рака молочной железы до 35 лет, билатеральный рак (рак правой и левой молочной железы), наличие рака молочной железы и/или яичников у кровных родственников, рак молочной железы у мужчин. По поводу удаления матки с придатками - если лечение проходит спокойно и гинеколог говорит о том, что показаний к удалению матки с придатками нет, то я бы не стал на этот счет ничего предпринимать.
2. Если тамоксифен вызывает ухудшение зрения (редко, но данный препарат действительно ухудшает зрение), я бы его отменил и оставил только золадекс. Что касается лечения, назначенного окулистом, то БАДы, конечно, вряд ли помогут справиться с ситуацией. Думаю, что имеет смысл обратиться к другому офтальмологу. В целом БАДы не противопоказаны после радикального лечения рака молочной железы. Другое дело, что толку от них практически никакого нет.
В целом ситуация у вас благоприятная, лечение проведено правильно. Есть некоторые детали, которые требуют особого внимания - ухудшение зрения, в частности. Наблюдение вам надо проводить в прежнем режиме.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Большое спасибо за ответ на мой вопрос 35189, а также за очную консультацию. К сожалению, появились новые обстоятельства, по поводу которых тоже хотела бы узнать Ваше мнение. Повторю историю болезни:
РМЖ (правой) диагностирован в сентябре 2016, T1N0, G3, ER 8б, PR 0б, Her2 0+ Neg, Ki67 - 23%. В октябре проведена радикальная мастэктомия, затем 4 "красных" химии, по настоящее время принимаю фарестон и золадекс. В январе 2018 при прохождении контрольной сцинтиграфии выявлен единичный очаг патологической фиксации РФП в лобно-височной области справа с градиентом накопления 2:1. КТ костей черепа: в правой половине чешуи лобной кости определяется очаг с нечеткими контурами размерами 9,5х5 мм с небольшим вздутием кости на этом уровне, заключение - очаг вероятно вторичной природы. Сделали пересмотр ОСГ годовой давности - очага в черепе не было. Пересмотр КТ - очаг подтверждается, возможно, метастаз или гемангиома (со слов врача).
Сегодня сделала также МРТ головного мозга (ранее не делалось): В области задне-нижней стенки IV желудочка, в проекции отверстия Мажанди, визуализируется новообразование с четкими неровными контурами, размерами 0,8х0,9х1,1 см, слабогиперинтенсивное на Т2 ВИ, гиперинтенсивное на FLAIR ИП, слабогипоинтенсивное на Т1 ВИ, не накапливающее КВ. Заключение: МР картина новообразования IV желудочка (субэпендимома?)
Пожалуйста, посоветуйте, порядок лечения. Правильно ли я понимаю, что очаг в ГМ - тоже вероятно МТС? Можно ли при таких показаниях наблюдать за динамикой (предполагаю, что мне могут это предложить), или нужно что-то экстренно предпринимать? Спасибо заранее!
Вопрос # 35410 | Тема: Срочно и подробно! | 05.02.2018 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Светлана. Не факт, что речь идет о метастатическом поражении головного мозга, вполне возможно, что самостоятельное заболевание. Я бы рекомендовал в таком случае консультацию нейрохирурга сначала, а затем рассмотрел бы вопрос (совместо с нейрохирургом) об удалении данного новообразования с помощью гамма-ножа. Возможен также вариант наблюдения, но здесь в большей мере я бы ориентировался на мнение нейрохирурга. Если вы свяжетесь со мной через ВК (вконтакте), то я пришлю вам контакт моего отличного коллеги, который занимается вопросами лечения опухолей головного мозга в НИИ нейрохирургии (СПб).
Здравствуйте! Вопрос по приему тамоксифена. Принимала 3, 5 лет, потом врач разрешил отменить, через полтора года химиотерапевт опять назначила (хотя б на 2 года), принимала около полтора года, уже почти 10 мес. не принимаю (отменила сама). Но, примерно с этого же периода сильно болит плечо, и чувствую опухание и тяжесть руки, лопатки (это оперированная сторона), добавилась боль в бедре. Сцинтиграфия в норме. Операция по рмж была около 7 лет назад.T1M0N0.Также проведена овариэктомия, лучи, химиотерапия. Подскажите, стоит ли опять начать прием тамоксифена. Спасибо большое.
Вопрос # 35396 | Тема: Длительность приема тамоксифена | 05.02.2018 | Украина
Здравствуйте, Татьяна. Если данных за прогрессирования рака молочной железы нет, то терапии больше не требуется. Тамоксифен назначается обычно в течение 5 лет в профилактическом режиме. Боли в суставе могут быть связаны с артритом. К сожалению, на фоне снижения уровня эстрогенов, что обусловлено овариоэктомией, возникновение артритов и артрозов возможно. Если есть избыточный вес, то возникновение болей в тазобедренном суставе может быть связано с повышенной нагрузкой на эти суставы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте. Помогите разобраться в расшифровке пункции. Брали в двух образований в 1й - поле сплошь покрыто эритроцитами а 2й- белково жировой субстрат. Анализы на онкомаркер отрицательно. Мамография по шкале 4.заранее спасибо.
Вопрос # 35393 | Тема: Цитологическое исследование | 05.02.2018 | Москва
Здравствуйте, Нелля. Надо смотреть вас, смотреть снимки, чтобы говорить определенно. По данным цитологического исследования можно сказать только то, что оно неинформативно. Также в подобных случаях я бы назначил УЗИ молочных желез. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич. Ранее я вам писала , вопросы 32214, 32222. Моей сестре 48 лет . Диагноз :РМЖ 1 ст рТ1 N0M0 . Люминальный тип В . Ner2 - негативный подтип. 04 июля проведена радикальная резекция правой молочной железы Морф. исследование : АВ 54123-25/Б. 25. 05.17 Инвазивный без признаков специфичности РМЖ G2 солидно-трабекулярного строения ИГХ: ER 7 баллов,PR 8 баллов Ner 2/ neu отрицательный Ki67 45% Гистология от 04.07 Описание микро: инфильтративный РМЖ без признаков специфичности G2 солидно-трабекулярного строения В окружающей ткани молочной железы - непролиферативные фиброзно-кистозные изменения,формирование микрофиброаденом, аденоз долек. В верхнем, нижнем ,медиальном фасциальном крае резекции- опухолевого роста нет В 14 исследов лимфатических узлах-метастазов нет,гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани. Проведена химиотерапия 4ТС , лучевая 20 сеансов. Два месяца ,как начала принимать тамоксифен, гормонотерапия назначена на 5 лет. Менструации нет со 2 химиии. Гинеколог предлагает удалить яичники. Насколько это оправдано, что бы Вы посоветовали в данном случае. Спасибо. С огромным уважением.
Вопрос # 35392 | Тема: Гормонотерапия | 05.02.2018 | Москва
Здравствуйте, Татьяна. Удаление яичников при 1 стадии рака молочной железы вопрос достаточно дискутабельный. В принципе, если до 48 лет менструальный цикл был регулярный, а при проведении химиотерапии менструальный цикл остановился, то высока вероятность того, что он больше не восстановится. Назначения тамоксифена при первой стадии в такой ситуации вполне достаточно. Если есть какие-либо гинекологические заболевания, которые требуют выполнения удаления яичников или ампутации матки с придатками, то такая операция не будет противоречит противоопухолевому лечению. Если есть гинекологические заболевания (например, гиперплазия эндометрия), которая может ухудшиться в своем течении при приеме тамоксифена, то я бы также рассмотрел вопрос об оперативном вмешательстве с целью удаления матки с придатками. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Мне уже не удобно к Вам обращаться,но я нуждаюсь в Вашем мнении. В продолжении тем 34717, 34853 и 35255. Мой маммолог не согласен с последним УЗИ и направил меня на еще одно УЗИ. Результаты: УЗИ на 9 день МЦ.Соотношение тканей,формирующих молочную железу: тип строения смешанный с равным соотношением железистой и жировой ткани.Фиброз выражен.Протоки главные расширены до 2 мм, терминальные не расширены. Гормональному статусу соответствует.Дополнительные образования: правой молочной железы в центральном и наружных квадратах-анэхогенные образования до 4 мм, в левой молочной железе центральном квадрате-анэхогенные образования до 3мм, в наружных квадратах до 5 мм. Зоны лимфотока подмышечные л/у справа обычного строения до 1,1 см, слева аналогичные до 1,6 см. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Двухсторонняя ФКМ. Кисты обеих мол. желез.Двухсторонняя подмышечная лмфоаденопати (сонографически- не спец. характера). Теперь я вообще запуталась. Продолжать лечение мастодинон+аевит,и УЗИ через 6 мес- этого достаточно? УЗИ с разницей в 5 дней,и такая разница. Боюсь упустить время,может нужны какие-то еще обследования? Грудь болит у меня только левая,не зависит от цикла,немеет рука.Врач предполагает,что это не от груди,а остеохондроз.Спасибо за ответ заранее. И извините за такие вопросы.
Здравствуйте, Ольга. По описанию УЗИ речь идет о фиброзно-кистозной болезни молочных желез. Лечение мастопатии я обычно назначаю в случае наличия болевого синдрома. Если вы очень волнуетесь, сомневаетесь в диагнозе, то можно выполнить МРТ молочных желез, которая является достаточно точным исследованием. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.