Вопросы-ответы | страница 13
Здравствуйте, Елена. Вполне возможно, что речь идет о нервно-астеническом синдроме. Надо бы вас посмотреть, взглянуть на результаты исследований, чтобы дать конкретные рекомендации.
Здравствуйте, Анна. Передаваться может предрасположенность. Существуют мутации (BRCA1,2 и другие), наличие которых сопровождается повышением риска. Чтобы узнать, есть ли мутации у вас или нет, надо провести обследование. Если среди родственников не было случаев рака молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы, то можно ограничиться назначением исследования методом ПЦР на 8 частых мутаций, если же были, то методом NGS (например, панель Solo Risk в лаборатории OncoAtlas). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. Да, такой вариант возможен, но обсуждать его надо с лечащим врачом и репродуктологом. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна.
Речь идет о тройном позитивном раке молочной железы (гормоноположительный и HER2-положительный) с промежуточной степенью злокачественности и умеренно высоким пролиферативным индексом. Несмотря на небольшой размер и отсутствие метастазов в узлах, HER2-статус и молодой возраст диктуют обязательную адъювантную (послеоперационную) системную терапию.
Ключевые факторы риска, усиливающие агрессивность:
- HER2+++ – говорит об агрессивности опухоли.
- Ki67 30% – выше стандартного порога (14-20%) для люминальных опухолей.
- Мутация TP53 (скорее всего, соматическая, но нужно исключить синдром Ли-Фраумени) – ассоциирована с резистентностью к химиотерапии и худшим прогнозом.
- Возраст 39 лет – молодой возраст сам по себе фактор риска рецидива.
Стандарт лечения после операции (R0-резекция):
- Адъювантная химиотерапия + анти-HER2 терапия (обязательно)
Для HER2+ опухолей размером >0.5 см (T1b и более) даже при N0 рекомендована химиотерапия в комбинации с трастузумабом.
Предпочтительная схема (уровень доказательности 1, NCCN/ESMO):
- еженедельный паклитаксел (80 мг/м² × 12 нед) + трастузумаб (нагрузочная доза 8 мг/кг, затем 6 мг/кг каждые 3 нед или 2 мг/кг еженедельно), затем продолжение трастузумаба до 1 года.
Альтернатива при очень высоком риске (например, мутация TP53+): доцетаксел + карбоплатин + трастузумаб + пертузумаб (TCHP), но при N0 и 0.9 см это может быть избыточно токсично.
- Эндокринотерапия (с учетом ER/PR >95%)
Учитывая пременопаузу (39 лет):
- тамоксифен 20 мг/сут в течение 5–10 лет.
Подавление функции яичников (агонистами GnRH) + ингибиторы ароматазы обычно не требуется при N0 и таком размере, но может обсуждаться при наличии мутации TP53 или очень высоком Ki67 (некоторые центры предлагают). Однако стандарт – тамоксифен.
- Лучевая терапия
- если была выполнена органосохраняющая операция (лампэктомия) – обязательна лучевая терапия на всю молочную железу (после химиотерапии).
- при мастэктомии – лучевая не показана (при N0).
- Что важно добавить:
- генетическое консультирование: мутация TP53 может быть герминальной (синдром Ли-Фраумени). Это меняет тактику: требуется обследование родственников, возможно, расширенный скрининг других раков, а также обсуждение профилактической контралатеральной мастэктомии (риск второй опухоли повышен). Также нужно провести тест на BRCA1/2 (несмотря на HER2+ фенотип).
- контроль сердца (ЭхоКГ) перед трастузумабом и каждые 3 месяца во время терапии – из-за кардиотоксичности.
Резюме – план после операции:
- Начало адъювантной терапии через 3–6 недель после операции.
- Химиотерапия: паклитаксел + трастузумаб (12 недель), затем трастузумаб до 1 года.
- Эндокринотерапия: тамоксифен 20 мг/сут – старт после завершения химиотерапии (можно параллельно с трастузумабом) на 5 лет (продление до 10 лет обсуждается).
- Лучевая терапия (если была лампэктомия) – обычно после химиотерапии, до начала эндокринотерапии.
- Наблюдение: осмотр каждые 3–6 мес первые 2 года, далее каждые 6–12 мес. Маммография / МРТ (при синдроме Ли-Фраумени) каждые 6–12 мес, КТ грудной и брюшной полости 1 раз в год, УЗИ органов малого таза 1 раз в 3 месяца с учетом назначения тамоксифена, который достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия (разрастание железистого слоя в в матке).
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Да, жидкость может накопиться вновь. Единственный способ проверить - выполнить УЗИ. Сделать пункцию перед сеансом лучевой терапии можно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Вероника. Да, согласен с выбранной тактикой наблюдения. По поводу заместительной гормонотерапии - при наличии мутации это достаточно рискованный шаг, потому что такая терапия может повысить риски развития рака молочной железы, а они с учетом мутации и так велики. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. В таких случаях надо выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием, чтобы исключить метастазы в кости. Если метастазы будут подтверждены, то надо будет назначать в таком случае гормонотерапию - ингибиторы ароматазы (летрозол или анастразол) и ингибиторы CDK4/6 (рибоциклиб или палбоциклиб или абемациклиб) и проводить оценку эффективности по данным КТ каждые 12 недель лечения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Светлана. При 2Б стадии тамоксифен можно продлить до 10 лет, и это оправдано (статистика говорит о том, что 10-летний прием дает преимущество). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Надежда! Не повлияет Анжелик на результаты биопсии. В любом случае вам необходимо следовать рекомендациям лечащего врача.
Здравствуйте, Яна. Ее надо наносить после сеанса, но обязательно надо согласовать такое назначение с радиологом. Есть еще средства Липикар для предупреждения ожогов - обычно их радиологи предлагают.