Вопросы-ответы | страница 14

Здравствуйте, Ольга. Действительно заключения очень разнятся, но наверное я бы рекомендовал следовать заключению иммуногистохимического исследования, выполненному по материалу после операции (после мастэктомии). Как вариант можно провести иммуногистохимическое исследование в независимой лаборатории, но отправлять в эту лабораторию надо материал, который был получен после мастэктомии.

Разные заключения могут быть и в связи с тем, что речь идет о мультицентричном раке - в молочной железе было несколько опухолей - редко, но такое бывает, когда все опухоли имеют разные свойства. По поводу лечения - если исходить из данных что опухоль гормонозависимая и чувствительная к таргетной терапии, а также имеет низкое значение индекса пролиферативной активности, то я с назначенным лечением согласен.

Химиотерапию при низком уровень индекса пролиферативной активности действительно можно не проводить - я бы не стал ее назначать, что касается гормонотерапии, то это хороший выбор (ингибиторы ароматазы). Что касается проведения лучевой терапии, то после радикальной мастэктомии по поводу 1 стадии рака молочной железы ее проведение нецелесообразно (побочные эффекты будут, результат лечения не станет лучше). В целом ситуация у вас благоприятная, думаю, что больше вы не встретитесь с этим заболеванием. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Марина. В практической деятельности я не видел, что при использовании подкожной формы трастузумаба у пациентов встречается больше побочных эффектов. Учитывая тот факт, что подкожный трастузумаб это всегда оригинальный препарат, а трастузумаб для внутривенного введения отечественного производства, я бы менять одно на другое не стал.

Если герцептин вводится еженедельно, то количество введений должно увеличиваться, так чтобы был один год лечения. Паклитаксел лучше всего оригинальный (Бристоль Майерс Сквиб).

Если есть возможность добавить пертузумаб к лечению, то надо его добавлять - он снизит риск развития рецидива. Добавление пертузумаба не ухудшает переносимости лечения.

Здравствуйте, Лариса. Уточните пожалуйста, какие препараты входят в схему ТР  (если речь идет о паклитакселе и платине, то такую схему конечно можно использовать, но все равно оптимально подключать таргетные препараты - трастузумаб и пертузумаб) и будет ли назначен трастузумаб. Бевацизумаб редко используется в лечении рака молочной железы, хотя и показал препарат свою эффективность, предпочтение при her2neu 3+ надо отдавать таргетной терапии в сочетании с химиотерапией. То, что опухоль уменьшилась при проведении химиотерапии по схеме FAC - это хорошо, но может быть недостаточным.

Здравствуйте, Нина. Если с момента окончания гормонотерапии прошло 2 месяца, то я бы не стал ее назначать повторно, тем более есть выраженные побочные эффекты. Первый вопрос вы задавали в 2016 году, стало быть времени прошло достаточно много и если данных за рецидив заболевания в настоящее время нет, то надо полагать, что отмена гормонотерапии может быть более полезной с точки зрения разрешения побочных эффектов, нежели чем с точки зрения противоопухолевого действия. Варикозную болезнь надо лечить, бурсит также надо лечить. Также надо продолжить наблюдение - осмотр, УЗИ брюшной полости, здоровой молочной железы, регионарных лимфоузлов (подмышечные и надключичные), маммография со здоровой стороны, а также рентгенография легких 1 раз в год.

Здравствуйте, Айгуль. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы (я предполагаю, хотя сведений о состоянии подмышечных лимфоузлов не дали). По данным иммуногистохимического исследования опухоль имеет низкое значение индекса пролиферативной активности, нечувствительна к таргетной терапии и не очень понятно, чувствительна ли она к гормонотерапии или нет (в описании вы не указали параметры рецепторов к эстрогенам и прогестерону, но судя по тому, что назначен тамоксифен они должны быть положительными). Если речь идет о люминальном А раке молочной железы (позитивные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, а также низкий индекс пролиферативной активности), то я бы рекомендовал после радикальной операции также назначение только тамоксифена. В целом речь идет об относительно благоприятной форме раке молочной железы. Прогноз в данном случае благоприятный.

В плане наблюдения я бы выбрал стандартный режим - осмотр, маммография слева, УЗИ послеоперационного рубца справа, УЗИ подмышечных и надключичных лимфоузлов с двух сторон, а также УЗИ брюшной полости, рентгенография легких 1 раз в год.

При назначении тамоксифена, который достаточно часто вызывает гиперплазию эндометрия (увеличение железистого слоя в матке) и повышает риск развития рака матки, необходимо достаточно часто (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения) выполнять УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия. При нарастании толщины эндометрия следует выполнять выскабливание полости матки.

Здравствуйте, Людмила. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимимческого исследования опухоли опухоль гормонозависимая, нечувствительна к таргетной терапии. Не определен, к сожалению, индекс пролиферативной активности. В принципе лечение действительно в такой ситуации можно начать с операции, а затем уже назначить дополнительное лечение. В случае если индекс пролиферативной активности низкий - до 20 процентов, то можно было назначить гормонотерапию только в объеме тамоксифена в течение 5 лет.

Что касается проведения лучевой терапии, то я бы также не стал ее назначать ее, потому что речь идет о 1 стадии и выполнена радикальная мастэктомия.

Что касается назначения бусерелина, то назначает он минимум на 2 года, меньше смысла нет назначать выключение функции яичников. В итоге - я бы рекомендовал следующее - уточнить индекс пролиферативной активности ki67 и если он низкий, то я бы назначил либо бусерелин в течение 2 лет, либо тамоксифен в течение 5 лет.

Приезжайте к нам на реконструкцию молочной железы, квоты для большинства регионов есть.

Здравствуйте, Карина. Да, я понял, что вам удалили данное новообразование и провели гистологическое исследование. Просто вы спросили надо ли удалять или нет и сказал, что если при удалении данного новообразования будет выявлен рак молочной железы, то надо было бы выполнять мастэктомию или органосохраняющую операцию. Наверное, неправильно сформулировал свой ответ. Тогда, еще раз поясню - если сейчас, данное новообразование, о котором изначально шла речь полностью удалено из молочной железы и никаких остаточных опухолей в молочной железе нет и по данным гистологического исследования данных за рак молочной железы нет, то я бы продолжил наблюдение. Не уверен, что после такого гистологического заключения я бы рекомендовал продолжить ЗГТ (если и рекомендовал бы, то контроль проводил бы с каждые 6 месяцев - осмотр, УЗИ и маммографию - у каждого исследования интервал 1 год, но между исследованиям 6 месяцев, то есть в январе УЗИ и осмотр, в июне маммография и осмотр, в январе следующего года УЗИ и осмотр).

Кстати, гистологическое заключение, если оно проводилось в обычном учреждении (диспансер) я бы пересмотрел в НИИ или независимой лаборатории. Ситуация для вашего возраста нетипичная, бывает так, что морфологу трудно разобраться являются ли такие изменения доброкачественными или уже появились злокачественные клетки.

Здравствуйте, Лидия. Очень хорошо, что при ПЭТ КТ не выявлено никаких дополнительных очагов. Я прочитал ваше предыдущее письмо и мой ответ. Останусь при своем мнении - можно было бы назначить только тамоксифен, но если лечащий врач назначил ингибиторы ароматазы, то можно продолжить лечение этими препаратами. Главное состоит в том, как вы их переносите - если переносите их хорошо, то и лечение надо продолжать. Далее вам проводить наблюдение - в принципе, если есть возможность выполнять ПЭТ-КТ ежегодно, то это было бы хорошо. По поводу деносумаба я вам писал в первом ответе на ваши вопросы.

Здравствуйте, Карина. Если на фоне приема фемостона в молочной железе выявлено новообразование, а по данным цитологического  исследования определена атипическая гиперплазия эндометрия, то я бы однозначно отменил ЗГТ и предложил выполнить удаление данного новообразования. Надо понимать, что ЗГТ повышает риск развития рака молочной железы, поэтому все новообразования, появившиеся на фоне лечения желательно удалять. При таких данных цитологического исследования в принципе рак уже может быть (цитологическое исследование не самое точно и оптимально выполнять биопсию или секторальную резекцию молочной железы). По поводу выполнения мастэктомии - вряд ли она целесообразна, если речь идет о доброкачественном состоянии, но если подтвердится после секторальной резекции рак молочной желез, то радикальная операция (мастэктомия или органосохраняющая операция) будет целесообразна.

В подобном случае я также рекомендовал выполнить маммографию. В принципе при назначении ЗГТ осмотр, УЗИ молочных желез и маммография должны назначаться 1 раз в год. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Мария.1. Я бы предложил проведение в профилактическом режиме химиотерапии по схеме паклитаксел в монорежиме 1 раз в неделю, 12 введений. 2. Да, возможно, схему я обозначил в ответе на вопрос номер один. 3. Я бы назначил ингибиторы ароматазы - летрозол или анастразол, но только импортного производства.4. Скорее всего нет. 5. В принципе подобном случае я бы не стал назначать лучевую терапию - не улучшит результат лечения она в данном случае.  Если вы намерены проводить лучевую терапию, то рекомендую обратиться в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (пос. Песочный, Ленинградское, 70). Рекомендую доктора Корытова.

6. На мой взгляд нет. 7. Ситуация серьезная, но как показывает мой опыт, у пациента при "раковой болезни" - то есть возникновении нескольких злокачественных опухолей, прогноз на самом деле относительно благоприятный. Когда я учился в школе, мой папа, который отслужил флагманским врачом в ВМС СССР и стал работать онкологом, очень много мне рассказывал о пациентах с множественными злокачественными опухолями. Он говорил, что очень странно, у что у многих женщин возникает и рак толстой кишки, и рак молочной железы, и рак щитовидной железы и все это происходит в течение 15-30 лет и при этом женщины живы и чувствует себя хорошо.

И в своей практике, а работаю я уже 20 лет, я также обнаружил этот феномен - несмотря на то, что у пациента возникло несколько злокачественных опухолей, лечение каждой опухоли проходит успешно и пациент живет долго. 

В плане обследования, я бы рекомендовал в вашем случае проведение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости 1 раз в год, сцинтиграфии костей, а также осмотр 1 раз в год.