Вопросы-ответы | страница 35

Здравствуйте, Анна. По поводу проведенного лечения — полностью согласен. Действительно, при первой стадии люминального рака молочной железы такого лечения вполне достаточно, и после пяти лет гормонотерапии её можно прекратить. Самая большая проблема здесь в том, что есть нарушение менструального цикла. Теоретически оно, кстати, может спровоцировать рецидив заболевания, особенно если уровень эстрогенов становится высоким. И у нас здесь нет никакой возможности воздействовать на гормональный фон, потому что гормональные препараты, которые выравнивают этот фон, противопоказаны после радикального лечения рака молочной железы. И если рассмотреть как вариант выключение функции яичников, то здесь вы можете пострадать от климактерических расстройств, но это такой нестандартный вариант решения задачи. Я бы рекомендовал выполнить анализы крови для определения уровня эстрадиола и посмотреть, не слишком ли они высокие. По поводу гиперплазии эндометрия — я думаю, что здесь нам должен дать ответ гинеколог, возможно, надо получить второе мнение гинеколога на этот счёт. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Карина. Речь идет о первой стадии рака молочной железы. Тут надо смотреть, конечно, вашу маму руками, потому что только лишь по размеру я бы не стал судить прямо, что это первая стадия. Вполне возможно, что эта опухоль пальпаторно определяется больше, чем при маммографии или УЗИ. Надо оценивать и клиническую оценку (то есть при осмотре), и рентгенологическую или УЗИ-оценку. Если по данным изображений подмышечных лимфоузлов нет, то это, конечно, хорошо.

Однако по данным иммуногистохимического исследования опухоль агрессивная: индекс активности очень высокий. Опухоль нечувствительна к гормонотерапии. Сейчас надо обязательно провести FISH-тест, чтобы определиться с лечением.

Если это трижды негативный рак, я бы начал лечение с химиотерапии в дозоуплотненном режиме — это схема АС, а затем уплотненный режим паклитаксела, плюс, возможно, карбоплатин.

Если же опухоль чувствительна к таргетной терапии, тогда я бы назначил схему химиотерапии: доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб и пертузумаб в объеме 6 курсов, а далее планировал бы оперативное лечение.

Я бы еще настоятельно рекомендовал выполнить компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза, а также сцинтиграфию костей (начать лучше со сцинтиграфии, потом сделать КТ). Также я бы рекомендовал молекулярно-генетическое исследование на мутации BRCA1 и другие.

Преимуществом начала лечения с химиотерапии является то, что мы можем убить опухоль и потом спокойно сделать операцию. Также плюс в том, что если химиотерапия не сработает так, как мы захотим, то:

• в случае HER2-позитивного рака мы можем добавить более современный химиотаргетный препарат — Кадсила (или трастузумаб эмтанзин);

• в случае трижды негативного рака при недостаточном эффекте, если выявлена наследственная форма, мы сможем добавить препарат олапариб, а если наследственная форма не будет выявлена — капецитабин.

То есть есть страховочные варианты при начале лечения по той или иной схеме. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена! Не уверен в том, что надо отменять бевацизумаб, потому что, если есть стабилизация на фоне такого лечения, то вполне возможно, что заслуга в этом и бевацизумаба в том числе. То есть не факт, что один эрибулин сможет сдерживать распространение опухоли. По поводу некроза нижней челюсти рекомендую вам обратиться к Чугунову Никите Анатольевичу. Он работает в Первом медицинском институте в Санкт-Петербурге и занимается прицельно лечением некрозов нижней челюсти, связанных с использованием бифосфонатов. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. Да, наверное, в таком случае я бы рекомендовал повторную резекцию, чтобы ещё раз проверить края резекции и убедиться, что в молочной железе не осталось других очагов роста рака in situ. Плюс нужно сделать биопсию сигнальных лимфоузлов, чтобы исключить их поражение. В любом случае, вам необходимо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Мария. Если при гистологическом исследовании материала, удалённого после операции, определяется RCB 1, то назначение капецитабина в таком случае достаточно спорно. Потому что, если опухоль уменьшилась до 1 мм и в лимфоузлах метастазов не обнаружено, или в лимфоузлах определяется полный патоморфоз, то вполне возможно, что проведения лучевой терапии в таком случае будет достаточно. Я думаю, что капецитабин в вашем случае назначен исходя из вашего молодого возраста. Что из дополнительного я бы рекомендовал - выполнить молекулярно-генетическое исследование на определение мутаций BRCA1, BRCA2 и других. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. Да, можно. 

Здравствуйте, Валерия. В таких случаях надо выполнять трепан-биопсию. Это взятие материала с помощью толстой иглы для последующего проведения г. И с помощью трепан-биопсии можно провести гистологическое исследование, получить точный ответ и поставить точный диагноз. Если речь идет о фиброденомах, и они не увеличиваются в размерах при наблюдении, то мы можем продолжить наблюдение. Если при наблюдении через 3–6 месяцев, по данным УЗИ (или МРТ), они будут увеличиваться в размерах в два и более раз, то тогда можно будет предложить оперативное вмешательство – удаление этих опухолей. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Если речь идет о третьей стадии рака молочной железы: опухоль чувствительная к гормонотерапии, рецепторы к эстрогену и прогестерону позитивные, а HER2-статус отрицательный, то, конечно, да, действительно, можно было начать лечение с гормонотерапии. И сейчас, если выполнена мастэктомия и, по данным компьютерной томографии, данных за отдаленные метастазы не получено, то в целом можно добавить к ингибиторам ароматазы (летрозолу, анастрозолу) либо рибоциклиб, либо абемациклиб, либо рассмотреть вопрос о назначении тамоксифена. Фулвестрант используется при четвертой стадии рака молочной железы. И если речи о четвертой стадии нет, то вряд ли он будет назначен. То есть показаний при третьей стадии у него нет. Я бы, скорее всего, рекомендовал первый вариант — тамоксифен. Второй вариант: добавить рибоциклиб или абемациклиб — дискутабельный, эти препараты достаточно токсичные, и здесь надо подумать, какую токсичность они будут вызывать у пациента 78 лет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Оксана. По МРТ молочных желез полностью исключить внутрипротоковые папилломы, по поводу новообразования - возможно, что речь идет о фиброаденоме молочной железы. Я бы рекомендовал сделать пересмотр МРТ молочных желез, чтобы более или менее точно поставить все точки над i.

Здравствуйте, Екатерина. Полностью согласен с мнением вашего лечащего врача по поводу удаления всей ткани молочной железы, потому что речь идет о мультицентричном раке молочной железы, и выполнение органосохраняющей операции в таком случае является, может сопровождаться более высоким риском местного рецидива. По поводу биопсии сигнальных лимфоузлов. Есть ли при биопсии сигнальных лимфоузлов обнаружен, только удален только один лимфоузел, и в нем обнаружен метастаз, да еще и с прорастанием в капсулу, то, в целом, конечно, я бы предложил бы доделать подмышечную лимфодэнектомию, чтобы убедиться в том, что в первом уровне отсутствуют другие пораженные лимфоузлы, потому что, если они присутствуют, то лечение может быть дополнено более лекарственным лечением, в том числе и химиотерапией, и гормонотерапией, потому что, если речь пойдет о второй стадии, то вполне возможно ограничиться только гормонотерапией, с учетом того, что опухоль относится к люминальному Б.

Если речь пойдет о третьей стадии, то здесь уже надо подключать и химиотерапию, и гормонотерапию, причем гормонотерапию подключать в объеме выключения функций яичников и назначить ингибиторы ароматазы, и к ним еще при третьей стадии добавляются такие препараты, как рибоциклиб. Поэтому мое мнение: я бы, скорее всего, предложил бы сделать повторную повторную операцию – удаление первого уровня подмышечных лимфоузлов. В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.