Вопросы-ответы | страница 2637

Здравствуйте, Марина. У меня прием по понедельникам в Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 4, это рядом со станцией Финляндский вокзал). В среду я консультирую в клинике ГБУЗ ЛООД с 16 часов. Если поедете в ЦПСИР, то лучше записаться через сайт клиники, если разговор будет длинный - то лучше занять 2 приема, потому что в этой клинике прием рассчитан на 20 минут.

Можно в принципе договориться и в другой день, но в клинике ЛООД. Понедельник - утром, вторник - утро (вечером я уеду оперировать в клинику на Фонтанке, 154), про среду - уже сказал, в четверг вечером тоже возможно. Вам главное самой определиться - думаю согласуем без проблем.

Здравствуйте, Алиса. Я не вижу никаких противопоказаний для проведения косметологических процедур. Я обычно ограничиваю назначение физиотерапевтических процедур на зону послеоперационного рубца и регионарных лимфоузлов. К таким физиотерапевтическим процедурам относятся процедуры с использованием электрического тока. Все остальные физиотерапевтические процедуры в принципе не противопоказаны. Миф относительно того, что после радикального лечения "ничего нельзя" родился еще в советские времена, когда пациенту проще было запретить, чем думать. Впрочем и сейчас такая позиция встречается очень часто. При этом, что-то я разговорился :) какая-то странная ситуация в наше время сложилась. Вчера на приеме была пациентка, явный рак молочной железы, по месту жительства онколог пациентке не давал направления на лечение, потому что ... потому что квалификация видимо не очень, в общем, год она с опухолью проходила, потом решила сама ехать. Вот получается что у этого "гореонколога" ответственности за диагностику никакой нет, но вдруг появилась отвественность по поводу того, чтобы пациентке запретить менять климат. Какой-то дурной дисбаланс - там где ответственность нужна ее нет и наоборот. Извините заболтался - утром лечил зубы, теперь все болит, даже говорить не могу, сижу и отвечаю на вопросы.

По поводу фотографии - жду вашего письма.

Здравствуйте, Ольга. Если что гистологическое заключение звучит несколько странно - опухоль с распадом и воспалением. Обычно, если в опухоли происходит распад и возникает воспалительная реакция, то клинически это проявляется в виде появления симптомов местного распространения, наличие которых в свою очередь говорит о том, что речь идет не о 2 стадии, а о 3 стадии. Впрочем, спорить я не буду с вашим лечащим врачом, потому что не вижу вас и всех особенностей не знаю. Это была небольшая ремарка. В вашем случае я бы настоятельно рекомендовал выполнить FISH тест, потому что принципиально надо знать чувствительна ли опухоль к таргетной терапии. К таргетным препаратам относится, прежде всего, трастузумаб (герцептин), пертузумаб (перьета), лапатаниб. Данные препараты в сочетании с химиотерапией очень эффективны при позитивном FISH. И когда назначается такая терапия практически в 90 процентов случаев удается достигнуть полного регресса опухоли. А вот если опухоль нечувствительна будет к герцептину, я имею ввиду что FISH будет негативным, то речь пойдет о трижды негативном раке молочной железы. Трижды негативный рак молочной железы - достаточно неблагоприятно протекающая форма рака молочной железы, которая характеризуется устойчивостью ко многим химиопрепаратам - и даже если удается получить эффект от проведения химиотерапии, то он может быть непродолжительным.

При трижды негативном раке молочной железы используется схема 4 АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксел + карбоплатин (по поводу карбоплатина мнения расходятся, но я сторонник назначения паклитаксела с карбоплатином, потому что в нашем центре проводилось исследование по трижды негативному раку и схема очень хорошо - удалось добиться в нескольких случаях полного патоморфологического регресса, что при трижды негативном раке удается далеко не всегда). 

Что касается прогноза, то если речь пойдет о трижды негативном раке молочной железы и опухоль не отреагирует на лечение, то прогноз будет не очень благоприятный. Если опухоль отреагирует на лечение, то прогноз будет лучше. Если речь пойдет об опухоли чувствительной к таргетной терапии и она будет назначена и опухоль отреагирует на нее в виде полного регресса (еще лучше полного патоморфологического регресса - когда даже при гистологическом исследовании опухолевых клеток не определяется), то прогноз будет благоприятный.

По поводу реконструкции ответа тоже однозначного нет. При 2 стадии и хорошем эффекте после проведения химиотерапии можно выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией. В принципе на основное лечение реконструкция молочной железы сильно не влияет. Вы можете, кстати, приехать к нам в клинику на операцию - в рамках квот такие операции выполняются бесплатно.

Также я бы рекомендовал вам не забывать об обследовании. Возраст у вас молодой (чаще всего рак молочной железы возникает у женщин 50-60 лет), тем более опухоль агрессивная (индекс пролиферативной активности очень высокий). Я обычно до начала в таких случаях назначаю компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей. В принципе можно провести и молекулярно-генетическое исследование на предмет наследственной формы рака молочной железы. Кстати, некоторые специалисты считают, что именно при сочетании трижды негативного рака молочной железы с наследственной формой надо однозначно подключать к химиотерапии препараты платины. Также после проведение 2 курсов помимо осмотра, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов, я бы предложил выполнить КТ грудной клетки с целью оценки размеров опухоли. Оценка эффективности лечения - очень важная деталь в лечении, ведь без сведений об эффективности проведение химиотерапии теряет в некотором смысле свой смысл. Извините за каламбур.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Марина. При 1 стадии я обычно не назначаю выключение функции яичников, обычно ограничиваюсь назначением тамоксифена. Если же возникли обстоятельства по которым врач считает целесообразным назначить выключение функции яичников, то можно назначить золадекс, а не делать овариоэктомию (удаление яичников). Что касается беременности, то обычно мы рекомендуем воздержаться от нее в течение 5 лет после окончания радикального лечения. см. также ответы на вопросы о жизни после лечения.

Здравствуйте, Анна. Вам надо задать вопрос лечащему врачу. Я занимаюсь лечением рака молочной железы.

Здравствуйте, Инга.  Да, в принципе можно согласиться с таким лечением. Чтобы обсуждать детали - надо знать, какая конкретно химиотерапия назначена, какая гормонотерапия назначена. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Ограничение после радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции с лимфодиссекцией (лимфодиссекция - удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, лимфоаденэктомия - удаление лимфоузлов) касаются силовой нагрузки. Обычно я не рекомендую поднимать тяжести более 4 кг рукой на стороне операции. Что же касается работы за компьютером или игре на фортепиано, то я не вижу никаких противопоказаний к такой деятельности. Важно помнить, что если рука находится в статичном положении, то надо регулярно проводить гимнастику во избежание задержки лимфатической жидкости в тканях.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Евгения. К сожалению, не знаю в вашей области онкологов. Думаю, что они есть. По поводу обследования - обследование в клинике на Фонтанке обойдется порядка 20-30 тр., если с госпитализацией - около 50 тр. По поводу лечения - не могу сказать, надо сначала разобраться с диагнозом. По поводу пункци - ситуации не изменит локализация, в ответе же - клетки меланомы обнаружили. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Галина Николаевна. По описанию маммографии вероятность наличия опухоли в молочной железе достаточно высока. Лучистые контуры опухоли при маммографии очень характерны для рака молочной железы. Конечно, чтобы говорить определенно, надо смотреть вас. В целом ситуация странная - диагностическая операция (секторальная резекция и даже квадрантэктомия - удаление квадранта молочной железы) должны при подтверждении диагноза рак молочной железы дополняться радикальной операцией (мастэктомия или органосохраняющая операция). И даже если выполнять квадрантэктомию, если пациент отказывается от дальнейшей операции, то надо проводить лучевую терапию. Вам надо обратиться к вашему лечащему врачу, провести дополнительные обследования - УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких. Даже после нерадикальной операции надо наблюдение проводить. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Евгения. Чтобы разобраться в ситуации, надо смотреть пациентку, надо проводить обследование или хотя бы изучить результаты обследований. Непонятным остается диагноз - есть или нет рак молочной железы. Учитывая наличие меланомы в анамнезе, а также результаты цитологического исследования пункции из подмышечного лимфоузла (насколько я понял речь идет о том, что при цитологическом исследовании получены данные о метастазе меланомы), возникает сомнение, есть ли действительно рак молочной железы. Дело в том, что для меланомы кожи подлопаточной области регионарными для метастазирования лимфоузлами являются подмышечные лимфоузлы. При поражении подмышечных лимфоузлов может возникать отек молочной железы, что в свою очередь может приводить к картине "вторично-отечного рака молочной железы" (этот термин использовался в России много лет, сейчас не используется, так как мы давно уже перешли на международную классификацию TNM). И получается, что для того, чтобы исключить рак молочной железы, необходимо выполнить биопсию опухоли в молочной железе (если таковая есть, в чем я сомневаюсь), либо биопсию подмышечных лимфоузлов (оптимально удалить один из пораженных лимфоузлов). Сделать это можно и под местной анестезией, но только в стационаре. Как говорят американские онкологи - "основная предсказуемость меланомы

Самый важный вопрос во всем этом деле - насколько перспективно в принципе лечить пациентку? Если у пациентки возникли психические нарушения, тем более такого характера, то это может говорить о наличии метастазов в головной мозг. И рак молочной железы, и меланома могут метастазировать в головной мозг. Не исключено, конечно, что речь идет о последствиях инсульта, но, как правило, психические нарушения после инсульта возникают сразу после него и несколько  улучшаются с течением времени, так как после инсульта одни отделы мозга берут на себя функции других. При метастазах в головной мозг, как правило, симптомы только нарастают. Таким образом получатеся так: если химиотерапевт говорит, что лечение меланомы в настоящее бесперспективно, то ничего поделать будет невозможно. Если лечение меланомы имеет какую-то перспективу, то надо проводить дообследование - выполнять КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить метастазы в головной мозг, биопсию подмышечных лимфоузлов, чтобы исключить рак молочной железы. Далее созывать консиллиум, устанавливать диагноз и думать о лечении. Если пациента обездвижена, то проведение обследования представляется весьма затруднительным.

Чем вы можете вашей маме? Боюсь, что ничем. Надо опытного онколога искать. Трудно сказать, если есть подозрения на метастазы в головной мозг, то имеет смысл назначать дексаметазон, чтобы предупредить отек головного мозга, возможно, надо давать седативные препараты или препараты, использующиеся в психиатрии для уменьшения маниакального поведения. К сожалению, при таком поведении от пациента можно ожидать чего угодно - он может нож схватить... В общем, надеюсь вы поняли. Терпения вам!