Вопрос № 71115

Здравствуйте, Ольга. Как онколог, я внимательно изучил ваш клинический случай. Прежде всего хочу сказать: вам назначена абсолютно правильная, агрессивная и современная терапия, соответствующая мировым стандартам (по протоколам NeoSphere / TRYPHAENA для HER2+ статуса). Речь идет об «агрессивном» подтипе рака (Ki-67 70%, HER2+).

Теперь подробно разберу ваши вопросы по пунктам:

От какого введения отсчитывать трастузумаб (Герцептин)? Всего 17 или от последней химии?

В вашем случае идет адъювантная терапия (после операции). Трастузумаб вводится всего 1 год (17 введений) с интервалом в 3 недели. Первое введение Трастузумаба вы получили в день первого введения таксанов (DC) или даже раньше, вместе с паклитакселом/доцетакселом (в протоколах ddAC->DC это стандарт). Отсчет 17 введений ведется от самого ПЕРВОГО введения трастузумаба, а не от последней химии. После завершения 4 блоков DC (которые шли с Герцептином), вы просто продолжаете вводить Герцептин в монорежиме каждые 21 день, пока не наберется в сумме 17 введений от старта.

Язва ДПК и эрозии. Это последствия химиотерапии? Обратимо ли?

Да, это типичное последствие химиотерапии (особенно после доксорубицина и таксанов), даже если симптомов не было. Химия повреждает быстрообновляющийся эпителий ЖКТ, снижает местный иммунитет и может активировать H.pylori. Обратимость: да. Слизистая полностью восстанавливается в течение 1–2 месяцев после окончания химиотерапии. Действия сейчас: так как вас ничего не беспокоит, кровь (скорее всего, от геморроя или микротрещин, так как химия часто вызывает запоры) — не критично. Но на фоне Герцептина обязателен гастро-протектор (уточните у онколога, принимаете ли вы ингибиторы протонной помпы — Омепразол или Пантопразол). Это защитит язву от усугубления гормонами или НПВС.

Сухость слизистых у гинеколога. Это обратимо?

Это ожидаемый эффект гормональной терапии (вероятно, тамоксифен или ингибиторы ароматазы), которая вызывает состояние, схожее с постменопаузой, и химиотерапии. Это функциональное и обратимое состояние. После прекращения гормонотерапии (через 5–10 лет) слизистая восстановится. Важно: используйте локальные увлажняющие гели (без гормонов) и лубриканты на водной основе

Через какое время можно сделать реконструкцию груди?

При вашем статусе (полная мастэктомия + планируется лучевая терапия) я как реконструктивно-пластический хирург придерживаюсь правила: не ранее, чем через 12 месяцев ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ лучевой терапии. Лучевая терапия сильно ухудшает кровоснабжение тканей. Если поставить имплант сразу, велик риск капсулярной контрактуры и некрозов. Оптимально: завершить лучевую терапию, подождать, пока кожа и подлежащие ткани успокоятся (пройдет отек и фиброз), и только тогда планировать операцию. Вашему организму сейчас нужны силы на борьбу с микрометастазами, а не на заживление большого объема тканей.

Вторую (здоровую) грудь можно убрать и вставить имплант?

 Обычно не рекомендуется, если нет мутаций BRCA1/2 (вы пишете, что их нет), но мой практический опыт говорит, что такая операция снижает риски, да и получается симметрично.

Что скажете по назначенному лечению?

Вы получаете лечение по несколько «устаревшей схеме». В настоящее время начинают лечение в тако случае с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией (и трастузумаб, и пертузумаб).  Но в целом согласиться с таким лечение можно, с некоторыми оговорками – я бы дополнительно назначил пертузумаб. Гормонотерапия (с учетом ER+) — снижает риск отдаленного рецидива на долгие годы. Лучевая терапия — снижает риск локального рецидива в коже/подкожной клетчатке.

Полное излечение и пожизненная ремиссия? Поделитесь опытом.

Отвечу как клиницист, опираясь на статистику: при диагнозе T1N1M0 (опухоль до 2 см, один пораженный лимфоузел) — это ранняя стадия (IIA). Благодаря таргетной терапии (Трастузумаб) прогноз при HER2+ радикально изменился за последние 10 лет. 5-летняя безрецидивная выживаемость при вашем протоколе составляет более 90-92%. Неправильно говорить  « вы входите в ремиссию» — мы рассчитываем на полную клиническую излечимость.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.