Вопросы-ответы | страница 2537

Здравствуйте, Настя. Я не исключаю, что вам после операции был назначен контрактубекс или лиотон или гепариновая мазь. Контрактубекс и лиотон содержат гепарин, который нередко вызывает раздражение кожи, впрочем, я не исключаю и воспалительного процесса. Надо смотреть вас, чтобы говорить определенно.

Здравствуйте, Светлана. По данным иммуногистохимического исследования речь идет о трижды негативном раке молочной железы. Данная форма рака молочной железы является неблагоприятной в своем течении и прогнозе. Обычно, даже при 1-2 стадии трижды негативного рака молочной железы лечение начинают с химиотерапии - проводят 4 курса АС (доксорубицин и циклофосфан) и 4 курса паклитаксел или, что на мой взгляд оптимально, 4 курса карбоплатин и паклитаксел.

В вашем случае врач решил иначе и вам выполнили оперативное вмешательство. Данные гистологического исследования говорят о том, что опухоль не слишком сильно отреагировала на лечение. По поводу объема оперативного вмешательства - да, если опухоль одна была, то можно было выполнить органосохраняющую операцию, хотя я сторонник выполнения радикальной мастэктомии с или без одномоментной реконструкции молочной железы при трижды негативном раке молочной железы. 

Прогноз при трижды негативном раке молочной железы не очень благоприятный - очень часто даже после радикального лечения мы сталкиваемся с рецидивом заболевания в ближайшие годы после завершения лечения.

К сожалению, препараты, которые по предварительным данным, имеют высокую эффективность при трижды негативном раке молочной железы, еще не доступны на рынке. Дело в том, что клинические исследования - это очень трудоемкий процесс, пациенты редко соглашаются на лечение в клинических исследованиях, думая о том, что это какой эксперимент в духе экспериментов доктора Менгеля. Это не так. Впрочем, на эту тему можно говорить очень долго, в любом случае появления новых лекарств - очень длительный процесс.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Катя. К любым новообразованиям, появляющимся у пациентов перенесших рак молочной железы, мы относимся с активной тактикой. Я бы скорее всего предложил в вашем случае оперативное вмешательство с целью удаления фиброаденомы. Не могу сказать, чтобы я бы рекомендовал сделать это срочно, но запланировал бы операцию на ближайшее время. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталия. Иммуногистохимическое исследование не определяет стадию рака молочной железы, стадия устанавливается на основании данных обследований - по размеру опухоли, поражению регионарных лимфоузлов, а также наличию или отсутствию отдаленных метастазов. Если в вашем случае речь идет о гормнозависимой опухоли, нечувствительной к таргетной терапии (her2neu 0-1) и о 1 стадии, то я бы рассмотрел вопрос сначала о проведении химиотерапии, потому что индекс пролиферативной активности больше 20 процентов и речь идет о молодом возрасте возникновения рака молочной железы. Учитывая тот факт, что выполнена органосохраняющая операция, необходимо проводить лучевую терапию. Что касается гормонотерапии, то при 1 стадии можно назначить только тамоксифен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Нина. Я не вижу противопоказаний для вакцинации против гриппа у пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. На мой взгляд, вакцинация как раз таки очень полезна в данных случаях, ведь вирус гриппа снижает, прежде всего, иммунитет, а он после радикального лечения по поводу рака очень нужен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Анжела. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. Опухоль была до 1 см и метастазов в подмышечных лимфоузлах не было выявлено. По данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии и нечувствительна к трастузумабу (таргетной терапии). Непонятно какой индекс пролиферативной активности в вашем случае (результат 0 - несколько вызывает сомнения). Если речь идет о люминальном А типе, то я бы также не стал назначать химиотерапию в профилактическом режиме, а ограничился бы назначением только гормонотерапии.

Что касается выключения функции яичников, то если в 53 года менструальный цикл сохранен, то в вашем случае я бы рассмотрел вопрос об овариоэктомии и далее в принципе не стал бы назначать ни тамоксифен, ни ингибиторы ароматазы. При 1 стадии вполне достаточно выключения функции яичников. Овариоэктомию я бы предложил не потому что жалко Золадекса, а потому что есть есть аденомиоз и полип эндометрия и в принципе возможно есть показания со стороны гинеколога не только к удалению яичников, но матки. Впрочем, это мое мнение.

По поводу мнения химиотерапевта о том, что сейчас яичники никто не удаляет, то не соглашусь с этим мнением. Такие операции выполнялись, выполняются и будут выполняться, несмотря на появление золадекса. Связано это с тем, что овариоэктомия нередко выполняется не только с целью гормонотерапии, но с целью лечение эндометриоза, кист яичников и других заболеваний, которые бывают у пациентов.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Если в середине цикла появились кровянистые выделения из половых путей, то при приеме тамоксифена надо исключить гиперплазию эндометрия, которую он часто вызывает. При гиперплазии эндометрия обычно предлагают выполнить выскабливание полости матки и затем продолжить гормонотерапию.

Здравствуйте, Елена. Речь идет о 1 стадии рака молочной железы. По данным иммуногистохимическго исследования опухоль гормонозависимая, индекс пролиферативной активности низкий. Действительно при такой ситуации я бы начал лечение с операции и выполнил бы операцию (радикальную мастэктомию с или без одномоментной реконструкцией или органосохраняющую операцию). Что касается назначение гормонотерапии - то при таких данных иммуногистохимического исследования и учитывая 1 стадию целесообразно и с такой тактикой я полностью согласен. Тамоксифен в такой ситуации является препаратом выбора.

Что касается назначения Фемостона, то с этим назначением гинеколога я полностью не согласен. Фемостон - препарат для заместительной гормонотерапии и содержит эстрогены. В инструкции к данному препарату вы можете найти противопоказания к его использованию - и это, прежде всего, рак молочной железы. Фемостон в вашем случае может стимулировать  прогрессирование опухоли. Несмотря на то, что опухоли сейчас нет, есть вероятность того, что опухоль распространилась по организму до начала лечения ("скрытые метастазы"). Собственно из-за этих "скрытых метастазов" и назначается адъювантное (профилактическое лечение).

Прогноз в вашем случае благоприятный, скорее всего с этим заболеванием вы больше не встретитесь. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравсвтуйте, Елена. По данным иммуногистохимического исследования в вашем случае речь идет о гормонозависимой опухоли с очень низким индексом пролиферативной активности. Жаль, что вы не указали стадию рака молочной железы. Если речь о 1-2 стадии рака моочной железы, то есть опухоль операбельна (в онкологии термин операбельность означает, что можно выполнить именно радикальную операцию, то есть быть уверенным, что опухоль удалена полностью и пациент после такой операции будет здоровым, термин резектабельность предполагает, что операцию можно выполнить, но вот уверенности в том, что операция будет радикальной и пациент будет здоров, нет. При 1-2 стадии ситуация и резектабельна, и операбельна, при 3 -4 стадии ситуация может быть резектабельной, но неоперабельной, то есть начинать с операции, как правило смысла нет, за исключением редких случаев). Назначение химиотерапии при таком индексе пролиферативной активности, на мой взгляд, нецелесообразно - если требуется назначение терапии перед операцией (если речь идет о 3 стадии), то я бы назначил гормонотерапию - антиэстрогены (фарестон, тамоксифен) или ингибиторы ароматазы, а уже после этой терапии, когда ситуация станет операбельной, я бы уже предложил оперативное вмешательство. 

То, что опухоль увеличился в размерах - неудивительно, о причине я написал выше. Чем я могу помочь вам сейчас? Если речь идет о 2 стадии рака молочной железы - признаков местной распространенности нет (отек молочной железы, покраснение кожи молочной железы нет, нет поражения подмышечных лимфоузлов в виде конгломерата или поражения надключичных лимфоузлов), то я бы предложил бы оперативное лечение. В рамках высокотехнологичной медицинской помощи (квот) я могу предложить в клинику, где я выполняю операции (Университетская клиника, расположенная в Санкт-Петербурге на набережной реки Фонтанки, 154). Такие операции бесплатны для жителей РФ, которые имеют паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС. Я могу дать телефон старшей медицинской сестры отделения и вы можете связаться с ней, чтобы она организовала госпитализацию и лечение в клинике. Мест на операции немного, график плотный достаточно, но место, думаю, найти можно. После операции я бы уже назначил гормонотерапию.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена Викторовна. Трастузумаб (герцептин - оригинальный препарат, гертикад - российский аналог) назначается в профилактическом режиме 1 раз в 3 недели в дозе 6 мг/кг. При весе в 100 кг, доза должна составлять 600 мг. Первая доза является нагрузочной и составляет 8 мг/кг. То есть в вашем случае она должна была составить 800 мг. В принципе при таком большом весе отклонения в дозах герцептина не велики, не думаю, что это сказалось на качестве лечения. Что касается химиотерапи и по схеме АС (доксорубицин и циклофосфан), то рассчетная доза доксорубицина составляет 60 мг/м2. При росте 170 см и весе 100 кг площадь поверхности тела составит  2.17). При поверхности тела более 2 квадратных метра обычно мы назначаем дозу для 2 квадратных метров. Таким образом доза доксорубицина должна составить 120 мг, доза циклофосфамида должна составить 1200 мг. Возможно, что в вашем случае рассчет доз препаратов велся на идеальную массу тела. Не все согласны с такой методикой. Я бы назначил обозначенные при моих рассчетах дозы, хотя чтобы говорить точно - надо смотреть вас. 

Что касается дозы таксакада, то при трехнедельном режиме - 1 введение 3 раза в недели рассчетная доза составляет 175 мг/м2. При площади поверхности тела в 2.17, также как и в случае со схемой АС, я бы рассчет проводил на 2 квадратных метра. Доза тогда составить должна 350 мг. Таким образом, отвечая на ваш первый вопрос о правильности доз - ответ будет таков - они отличаются от стандартных. Возможно, снижение доз было намеренным и связанным с наличием у вас сопутствующих заболеваний.

Что касается проведения молекулярно-генетического исследования, то я обычно назначаю данное исследование при наличии рака молочной железы в двух кровных родственников, при возникновении рака молочной железы до 35 лет, при возникновении рака молочной железы у мужчин, а также при возникновении рака молочной железы с двух сторон (билатеральный рак). Можно проводить данное исследование и при желании пациента. Исследование проводят в таких случаях у заболевшего человека и если выявлена наследственная форма, то назначается исследование остальным членам семьи, если они согласны.

В плане наблюдения я бы назначил стандартное обоследование - осмотр, УЗИ брюшной полости, рентгенография легких 1 раз в год. Прогноз в подобных случаях благоприятный, думаю, что с этим заболеванием вы больше не встретитесь.