Вопросы-ответы | страница 16

Здравствуйте, Юлия. Да, все верно. Рибоциклиб можно добавить, но в 2025 году он еще не был зарегистрирован для адъювантного лечения, но в настоящее время сроки для его назначения уже прошли (более 1 года). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Юлия. Да, конечно, является. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Ольга. Как онколог, я внимательно изучил ваш клинический случай. Прежде всего хочу сказать: вам назначена абсолютно правильная, агрессивная и современная терапия, соответствующая мировым стандартам (по протоколам NeoSphere / TRYPHAENA для HER2+ статуса). Речь идет об «агрессивном» подтипе рака (Ki-67 70%, HER2+).

Теперь подробно разберу ваши вопросы по пунктам:

От какого введения отсчитывать трастузумаб (Герцептин)? Всего 17 или от последней химии?

В вашем случае идет адъювантная терапия (после операции). Трастузумаб вводится всего 1 год (17 введений) с интервалом в 3 недели. Первое введение Трастузумаба вы получили в день первого введения таксанов (DC) или даже раньше, вместе с паклитакселом/доцетакселом (в протоколах ddAC->DC это стандарт). Отсчет 17 введений ведется от самого ПЕРВОГО введения трастузумаба, а не от последней химии. После завершения 4 блоков DC (которые шли с Герцептином), вы просто продолжаете вводить Герцептин в монорежиме каждые 21 день, пока не наберется в сумме 17 введений от старта.

Язва ДПК и эрозии. Это последствия химиотерапии? Обратимо ли?

Да, это типичное последствие химиотерапии (особенно после доксорубицина и таксанов), даже если симптомов не было. Химия повреждает быстрообновляющийся эпителий ЖКТ, снижает местный иммунитет и может активировать H.pylori. Обратимость: да. Слизистая полностью восстанавливается в течение 1–2 месяцев после окончания химиотерапии. Действия сейчас: так как вас ничего не беспокоит, кровь (скорее всего, от геморроя или микротрещин, так как химия часто вызывает запоры) — не критично. Но на фоне Герцептина обязателен гастро-протектор (уточните у онколога, принимаете ли вы ингибиторы протонной помпы — Омепразол или Пантопразол). Это защитит язву от усугубления гормонами или НПВС.

Сухость слизистых у гинеколога. Это обратимо?

Это ожидаемый эффект гормональной терапии (вероятно, тамоксифен или ингибиторы ароматазы), которая вызывает состояние, схожее с постменопаузой, и химиотерапии. Это функциональное и обратимое состояние. После прекращения гормонотерапии (через 5–10 лет) слизистая восстановится. Важно: используйте локальные увлажняющие гели (без гормонов) и лубриканты на водной основе

Через какое время можно сделать реконструкцию груди?

При вашем статусе (полная мастэктомия + планируется лучевая терапия) я как реконструктивно-пластический хирург придерживаюсь правила: не ранее, чем через 12 месяцев ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ лучевой терапии. Лучевая терапия сильно ухудшает кровоснабжение тканей. Если поставить имплант сразу, велик риск капсулярной контрактуры и некрозов. Оптимально: завершить лучевую терапию, подождать, пока кожа и подлежащие ткани успокоятся (пройдет отек и фиброз), и только тогда планировать операцию. Вашему организму сейчас нужны силы на борьбу с микрометастазами, а не на заживление большого объема тканей.

Вторую (здоровую) грудь можно убрать и вставить имплант?

 Обычно не рекомендуется, если нет мутаций BRCA1/2 (вы пишете, что их нет), но мой практический опыт говорит, что такая операция снижает риски, да и получается симметрично.

Что скажете по назначенному лечению?

Вы получаете лечение по несколько «устаревшей схеме». В настоящее время начинают лечение в тако случае с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией (и трастузумаб, и пертузумаб).  Но в целом согласиться с таким лечение можно, с некоторыми оговорками – я бы дополнительно назначил пертузумаб. Гормонотерапия (с учетом ER+) — снижает риск отдаленного рецидива на долгие годы. Лучевая терапия — снижает риск локального рецидива в коже/подкожной клетчатке.

Полное излечение и пожизненная ремиссия? Поделитесь опытом.

Отвечу как клиницист, опираясь на статистику: при диагнозе T1N1M0 (опухоль до 2 см, один пораженный лимфоузел) — это ранняя стадия (IIA). Благодаря таргетной терапии (Трастузумаб) прогноз при HER2+ радикально изменился за последние 10 лет. 5-летняя безрецидивная выживаемость при вашем протоколе составляет более 90-92%. Неправильно говорить  « вы входите в ремиссию» — мы рассчитываем на полную клиническую излечимость.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Да, в принципе, эти препараты совместимы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. Согласен с назначенным лечением. Если достигнута стабилизация, то это хороший результат. Что касается прогноза, то, к сожалению, в отношении выздоровления он неблагоприятный, но достичь длительной ремиссии можно. Надо продолжать лечение и наблюдение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Думаю, что первоначально речь не шла о люминальном А подтипе, скорее всего, судя по уровню рецепторов к эстрогенам, речь шла об андрогенрецепторном трижды негативном раке молочной железы, и сейчас никакой конверсии не произошло. Можно провести иммуногистохимическое исследование и определить уровень рецепторов к андрогенам, и думаю, что я прав. И если это так, я бы сделал повторное иссечение, чтобы точно знать, что рецидив удален радикально, затем провел бы компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, исключил бы отдаленные метастазы и назначил бы лучевую терапию, и далее назначил бы только наблюдение. Андрогенрецепторный рак — относительно благоприятный вариант трижды негативного рака молочной железы, и об этом говорит низкий индекс пролиферативной активности ki67.

Здравствуйте, Мария.  Как врач, я обязан начать с важного юридического и этического замечания: данный ответ носит информационный (разъяснительный) характер и не заменяет очной консультации с вашим лечащим онкологом. Окончательное решение о тактике лечения принимает консилиум врачей, который видит вас лично и имеет полный доступ к вашим снимкам и стёклам биопсии. Однако, как специалист, я понимаю ваш страх перед непонятными аббревиатурами. Давайте разберем вашу ситуацию спокойно и логично, «переведя» медицинский язык на человеческий. 

Расшифровка вашего диагноза

Диагноз выглядит как T4dN1M0.

   T4d — это воспалительный рак (или рак с отеком/покраснением кожи). Это означает, что опухоль распространилась на кожу груди. Это местно-распространенный рак, но он не вышел за пределы молочной железы и кожи.

   N1 — есть метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.

   M0 — это самое главное! Это означает, что отдаленных метастазов в легкие, печень, кости или мозг НЕТ. Болезнь находится локально.

 Биология опухоли

Здесь информация более обнадеживающая.

   Эр (8б), Пр (8б) — это максимальный показатель (8 из 8). Опухоль гормонозависимая, это хорошо.

   HeR2/neu- (отрицательный) — это тоже хорошо в вашей ситуации, так как этот белок делает рак агрессивным.

   Ki67 — 15% — это низкая пролиферативная активность. Это значит, что опухоль растет МЕДЛЕННО.

 Почему вам НЕ назначили химию?

Вы пишете, что химиотерапию не делают. Это правильное решение с точки зрения современных протоколов (например, ESMO или Рекомендации Минздрава).

 Почему?

1. При такой высокой чувствительности к гормонам (ER/PR 8 баллов) и низком Ki67 химиотерапия дает минимальную прибавку к выживаемости (менее 2–3%), но при этом сильно снижает качество жизни.
2. Современная тактика при T4d (воспалительном раке) с такими маркерами — неоадъювантная эндокринотерапия. Сначала вы принимаете таблетки, чтобы уменьшить опухоль, а потом я сделаю вам операцию.

 План лечения: Анастрозол 3 месяца → Мастэктомия

 Анастрозол — это блокатор ароматазы. Он полностью отключает выработку эстрогенов в жировой ткани и надпочечниках (у женщин в менопаузе). За 3 месяца приема опухоль должна значительно уменьшиться в размерах, что облегчит хирургу задачу и улучшит результат операции. Мастэктомия — удаление всей железы. При T4d (поражении кожи) щадящие операции (секторальные резекции) не проводятся, это стандарт безопасности, чтобы вырезать все с чистым краем.

 Какие шансы?

Отвечая на ваш главный вопрос: «Есть ли шансы?» — Да, шансы есть. При таком фенотипе (Luminal A, высокочувствительный) и отсутствии отдаленных метастазов (M0) болезнь излечима с высокой вероятностью. Однако, чтобы шансы стали практически 100%, вам предстоит длительная (до 5–10 лет) гормональная терапия после операции. Анастрозол до операции — это только «первая линия обороны». После операции вам, скорее всего, назначат тот же Анастрозол (или Летрозол) на 5 лет, а возможно, добавят ингибиторы CDK4/6 (например, Палбоциклиб) и курс лучевой терапии (так как T4).

Прогноз при ваших показателях благоприятнее, чем при агрессивных HER2+ или тройных негативных раках.

 Про желудок и печень

Вы спрашиваете, нужно ли принимать что-то для защиты. Для печени: анастрозол метаболизируется в печени, но он не является гепатотоксичным в той степени, как химиотерапия. Рутинно пить гепатопротекторы (Карсил, Эссенциале и т.д.) не нужно, если у вас изначально не было заболеваний печени. Однако, через месяц приема вам надо бы взять кровь на АЛТ, АСТ и билирубин (контроль). Если показатели в норме — печень справляется сама. Для желудка: анастрозол может давать тошноту, диспепсию или изжогу. Принимайте таблетку строго во время еды (завтрак или ужин), запивая водой. Если появится изжога, разрешен Омепразол (по 20 мг утром) коротким курсом (до 14 дней). Рутинно пить Альмагель или Маалокс «на всякий случай» не надо, это снижает всасывание препарата.

 Практические советы на ближайшие 3 месяца:

1. Образ жизни: пока вы пьете Анастрозол, обязательно следите за суставами (возможны боли) и делайте легкую зарядку. Препарат снижает плотность костей, поэтому начните принимать Витамин D3 + Кальций (по согласованию с врачом).
2. Визуализация: через 2,5 месяца приема вам сделают контрольную маммографию или УЗИ. Если опухоль уменьшилась (а она уменьшится), значит, лечение работает.
3. Психология: воспалительный рак звучит страшно, но это всего лишь описание локализации. Ваш «медленный» рак дает вам время на качественное лечение.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Наталья. Обычно рекомендуют удалить яичники после 45 лет, но наблюдение проводить обязательно - УЗИ органов малого таза 1 раз в 3-6 месяцев.

Здравствуйте, Оксана. Мой ответ носит информационный (ознакомительный) характер и не заменяет очной консультации с вашим лечащим онкологом. Все решения о коррекции терапии принимаются только вашим доктором.

Диагноз (pT2N1M0) и схема лечения (операция + лучевая + гормонотерапия + таргетный препарат) говорят о том, что у вас люминальный (гормонопозитивный) HER2-отрицательный рак с высоким риском рецидива, для которого назначена интенсивная адъювантная терапия.

 Отвечаю по пунктам: 

1. Для чего препарат абемациклиб (Верзенио)?

 Это не гормональный препарат, а таргетный ингибитор CDK4/6. Его цель: Он «тормозит» деление раковых клеток, блокируя специальные белки (CDK4 и CDK6), которые дают клеткам команду размножаться. Почему он назначен вам: в комбинации с анастрозолом (который снижает уровень эстрогенов) абемациклиб значительно снижает риск отдаленного метастазирования у пациентов с пораженными лимфоузлами (N1). По сути, это «страховка» от возвращения болезни. Курс обычно рассчитан на 2 года (стандартное исследование MONARCH-E). 

2. Опухание пальцев на фоне Анастрозола (гормональной терапии)

Ваш онколог абсолютно прав: это классический артралгический синдром (боли и припухлость в мелких суставах кистей, синдром запястного канала), вызванный резким падением уровня эстрогена (лекарственный гипоэстрогенизм). То, что анализы и УЗИ в норме, исключает воспалительный артрит или метастазы — это именно побочный эффект. 

Как можно облегчить это состояние (обязательно согласуйте с онкологом!): 

1. Режим и жидкость: увеличьте потребление чистой воды до 1,5–2 л в сутки (при отсутствии проблем с сердцем/почками). Обезвоживание усугубляет скованность суставов.
2. Контрастные ванночки: для кистей рук (теплая и прохладная вода) по 5–7 минут — это улучшает микроциркуляцию.
3. Легкая гимнастика: делайте «пальцевую разминку» (сжимание эспандера-кольца, перекатывание теннисного мячика) для уменьшения утренней скованности.
4. Диета: попробуйте исключить на 2 недели рафинированный сахар, соленья и фастфуд (задерживают жидкость в тканях) — иногда это дает заметное облегчение.
5. Медикаментозная коррекция (ТОЛЬКО с разрешения врача!): часто в таких случаях онколог может назначить короткий курс нестероидных противовоспалительных (например, мелоксикам) или препараты магния/витамина В6. Если боль станет невыносимой, врач может рассмотреть смену Анастрозола на Летрозол или Экземестан (у разных пациентов реакция на разные ИА отличается). 

3. Спорт, питание и похудение

Короткий ответ: да, более того — это жизненно необходимо для вашего прогноза. Жировая ткань — это дополнительный источник эстрогенов, поэтому нормализация веса на фоне приема анастрозола напрямую повышает эффективность лечения.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Лариса. Как онколог, я внимательно проанализировал вашу ситуацию. Разберу вашу ситуацию по пунктам и дам ответы на поставленные вопросы.

 Почему низкий ответ на химиотерапию (при "чистом" ПЭТ и УЗИ)?

 Здесь кроется главное противоречие, которое вы верно заметили. Объяснение следующее:

   Разная природа методов: ПЭТ-КТ показывает метаболическую активность (глюкозу). УЗИ показывает размер (макроструктуру). Химиотерапия (АС+Т) часто убивает активные, быстрорастущие клетки, но оставляет стромальный (фиброзный) каркас и неактивные в метаболическом плане клетки.

   Биология опухоли (главная причина): у вас люминальный В подтип (ER+, PR+, HER2-). Этот подтип, особенно с низкой экспрессией рецепторов (Est. 7б и Prog. 5б — это пограничные/низкие значения для люминального типа), менее чувствителен к цитостатикам (химиотерапии), чем, например, тройной негативный или HER2-позитивный рак.

   Резистентность: Ki-67 50% говорит о высокой пролиферации. Однако, высокая пролиферация + низкие гормональные рецепторы часто являются маркерами генетической нестабильности. Клетки, оставшиеся после 4 циклов АС+Т (а RCB-3,43 говорит о том, что осталось >30% клеток от исходного объема), — это клон, который пережил химиотерапию.

Итог по 1 вопросу: низкий ответ на ХТ произошел из-за того, что визуализация (УЗИ/ПЭТ) показала исчезновение активной массы, но гистология выявила жизнеспособный резидуальный (остаточный) рак в 3 лимфоузлах. ПЭТ может быть «чистым», потому что оставшиеся клетки настолько медленно делятся или изменили свой метаболизм (феномен «гипоксии»), что не накапливают радиофармпрепарат. Стадия RCB-III — это неблагоприятный прогностический признак, требующий агрессивной адъювантной (послеоперационной) терапии.

Какое дальнейшее лечение более продуктивно?

Назначение в Казахстане Анастразол (ингибитор ароматазы) + Рибоциклиб (ингибитор CDK4/6) — это правильное, современное и высокоэффективное решение в вашей ситуации. Более того, это стандарт (по данным исследований MonarchE и NATALEE) для пациентов с высоким риском рецидива (как у вас, RCB-III) после неоадъювантной химиотерапии.

 Почему это продуктивно: 

1. Преодоление резистентности: Раз опухоль не убила химия, значит, ее слабое место — не митоз (деление), а сигнальные пути ER (эстрогеновые рецепторы). Рибоциклиб блокирует CDK4/6, которые помогают клеткам делиться в обход химии, а Анастразол убирает эстроген. Это «бьет» именно в ту мишень, которая осталась жива.
2. Иммунный эффект: Рибоциклиб оказывает иммуномодулирующее действие, что может помочь сдерживать резидуальные клетки.

 Важное дополнение к лечению (Чего не хватает в назначении?)

Учитывая N1 (поражение 3-х узлов) и RCB-III, я бы рекомендовал обсудить с лечащим врачом следующие моменты, так как риски отдаленных метастазов у вас высоки:

1. Лучевая терапия: обязательна на область грудной стенки (или молочной железы) и регионарные лимфоузлы (надключичные, подключичные), так как 3 узла — это показание для облучения, даже если УЗИ чистое (микроостатки не видны).
2. Деносумаб или Золедроновая кислота: при приеме анастразола (резкое падение эстрогена) и при N+ статусе добавление бисфосфонатов снижает риск метастазов в кости.
3. Продолжительность: рибоциклиб в адъювантном режиме обычно назначается на 2 года, Анастразол — на 5-7 лет.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.