Вопрос № 69117

Здравствуйте, Юля. 

Краткий анализ вашего диагноза и лечения.

У вас HER2-позитивный (3+) рак молочной железы (РМЖ), гормононегативный (ER0, PR0). Это агрессивный, но чувствительный к таргетной терапии подтип. Размер опухоли T1c (от 1 до 2 см), лимфоузлы чистые (N0), края резекции R0 (опухоль удалена полностью). Это ранняя стадия (I). Прогноз при таком раскладе на фоне правильной терапии — хороший.

 Теперь к вашим вопросам.

 Исследования на мутации (генетическое тестирование) — надо ли?

 Да, желательно. В вашем возрасте (49 лет) и при гормононегативном HER2+ раке стоит исключить наследственную мутацию BRCA1/2 (и другие гены: PALB2, CHEK2 и др.). Зачем?

- это влияет на риски второго рака (в другой груди, яичниках).

- это может изменить тактику наблюдения и профилактики.

- если мутация BRCA найдена, в будущем (при прогрессии) могут быть показаны ингибиторы PARP (например, олапариб). Но сейчас для адъювантной терапии при HER2+ раке это не стандарт.

Рекомендация: сдайте кровь на генетическую панель (минимум BRCA1/2). Обсудите с онкологом.

УЗИ для контроля — достаточно? Как быть уверенной, что всё хорошо?

УЗИ молочных желез и регионарных зон + УЗИ органов брюшной полости — это адекватный минимум. Но ваш вопрос про уверенность очень правильный. При HER2+ раке риск метастазов в печень и легкие выше, чем при гормоночувствительном.

 Чтобы я добавил:

- КТ грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастом для исключения отдаленных метастазов перед началом адъювантной химиотерапии. Если его не делали до операции, я бы рекомендовал сделать один раз сейчас (до начала лечения или в перерыве между циклами). Это даст базовую информацию. В дальнейшем, при отсутствии симптомов.

- МРТ молочных желез — после секторальной резекции и лучевой терапии информативность МРТ снижена (послеоперационные и лучевые изменения дают ложные сигналы). Обычно не нужно. Исключение: если УЗИ видит подозрительную зону, но это редко.

Как быть уверенной: уверенность дает не частота КТ, а четкий план наблюдения: УЗИ молочных желез и брюшной полости каждые 3–6 месяцев в первый год, затем каждые 6–12 месяцев + маммография 1 раз в год + контроль онкомаркеров (по ситуации). И главное — отсутствие симптомов (необъяснимая потеря веса, боль, желтуха, кашель), КТ грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием 1 раз в год.

 Схема лечения (доцетаксел+циклофосфамид+трастузумаб) — возможна?

 Да, эта схема возможна и она является стандартом МЗ РФ. Важный момент: у вас HER2 3+. Добавление пертузумаба к трастузумабу улучшает прогноз при раннем HER2+ раке. Я бы обсудил с онкологом: почему без пертузумаба? Возможно, есть финансовые или иные причины. Если нет противопоказаний (функция сердца нормальная), то комбинация трастузумаб + пертузумаб лучше. Прогноз при вашей схеме — хуже, чем при TCHP или паклитаксел+трастузумаб, но значительно лучше, чем без таргетной терапии. Важно, что вы получите трастузумаб на год — это важно!

 Какой прогноз?

 При раннем HER2+ РМЖ (pT1cN0) на фоне полного курса трастузумаба (12 месяцев) + химиотерапии:

- 5-летняя безрецидивная выживаемость (свобода от возврата болезни) — около 85–90% (по современным данным с трастузумабом и пертузумабом — до 94%, но у вас без пертузумаба, поэтому ближе к 85–90%).

- общая 5-летняя выживаемость — >90%.

Ваши факторы риска рецидива: Ki67 20% (средний), G2 (умеренная степень злокачественности), HER2 3+. Благоприятные факторы: чистые лимфоузлы, R0 резекция, T1c, отсутствие гормональных рецепторов (что снижает риски от эндокринной терапии, но не влияет на HER2-путь).

Вывод: прогноз благоприятный. Вы можете быть уверены в том, что болезнь с высокой вероятностью не вернется, если вы закончите полный курс трастузумаба и лучевую терапию.

 В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.