Вопросы-ответы | страница 96
Здравствуйте, Надежда. Через 6 месяцев после начала приема анастразола надо вводить золедроновую кислоту. Если первоначально был остеопороз или остеопения - разрежение костной ткани, то можно и сразу вводить. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Судя по описанию, возможно, речь идет о злокачественной опухоли молочной железы. Если вы не кормите грудью, то я бы предложил выполнить биопсию данной опухоли. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Марине. Напомните номер вопроса пожалуйста! Огромное спасибо за теплые слова!
я уже ответил на ваш вопрос.
Здравствуйте, Людмила. Получается, что других вариантов нет для снижения уровня эстрадиола. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Наталья. Я в таких случаях рекомендую выполнить денситометрию - исследование плотности костной ткани. Если остеопении нет и тем более нет остеопороза - разрежения костной ткани, то необязательно вводить золедроновую кислоту, но денситометрию периодически надо проводить - 1 раз в 2 года. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Оксана. В вашем случае альтернативы нет - придется использовать левую руку. Не факт, что все это приведет к лимфостазу. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена.
Как врач, отвечаю строго: болиголов — это смертельно опасный яд. Его алкалоиды (кониин и др.) вызывают паралич дыхательной мускулатуры. Приём внутрь даже в малых дозах может привести к летальному исходу.
Относительно вашего вопроса: если вы имели в виду «при раке молочной железы» — нет, принимать болиголов нельзя. Доказательная медицина не подтверждает его эффективности против рака, а риск тяжёлого отравления и отсрочки необходимого лечения (хирургия, химиотерапия, гормонотерапия) многократно превышает любую гипотетическую пользу.
Категорически не рекомендую использовать болиголов внутрь в любом виде (настойка, порошок и т.д.). Обратитесь к онкологу для назначения безопасного и эффективного лечения.
Здравствуйте, Евгения. Ситуация у вас непростая с эмоциональной точки зрения, но с онкологической — благоприятная. Диагноз T1N0M0 (ранняя стадия), Ki67 3% (минимальная пролиферативная активность), ER 100% — это люминальный А подтип, самый «приятный» из всех неприятных (злокачественных). Прогноз при таком случае благоприятный.
Однако я обязан подчеркнуть: отказ от гормонотерапии при ER 100% — это самый большой риск. Отвечу по пунктам.
1. Каков процент рецидива при отказе от гормонотерапии?
Говорить о точной цифре для конкретного человека некорректно, но данные крупных исследований (EBCTCG) таковы:
- с тамоксифеном (5 лет): риск отдаленного метастазирования за 10 лет составляет около 5-7%.
- без гормонотерапии: риск возрастает примерно в 2-3 раза, т.е. до 12-15% (а иногда и выше, в зависимости от возраста менархе, ИМТ и наследственности).
Вы молоды (41 год). Ваши яичники будут работать еще 5-10 лет, активно снабжая опухоль эстрогеном. При ER 100% практически каждая клетка опухоли «питается» гормонами. Отказ от тамоксифена — это как убрать тормоза у машины на спуске. Для люминального А типа рецидивы наступают поздно (через 7-15 лет), но они фатальны.
Вывод: Ваш риск рецидива БЕЗ терапии низкий в абсолютных цифрах (88-85% выживаемости), но по сравнению с терапией — неприемлемо высокий (потеря 5-8% шанса на полное излечение).
- Можно ли заменить Тамоксифен на Фарестон (торемифен) или другой препарат?
Вы задали очень грамотный вопрос, касающийся побочных эффектов (эндометрий и отеки).
По поводу Фарестона (торемифен):
- Это «близнец» тамоксифена из того же класса (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов).
- Он НЕ решит вашу проблему с эндометрием. Фарестон действует на матку так же, а по некоторым данным — даже агрессивнее в плане пролиферации эндометрия.
- Отеки: Оба препарата задерживают жидкость. Разница незначима.
- Главное: Фарестон не имеет одобренных протоколов для адъювантной терапии раннего рака молочной железы (РМЖ) по стандартам NCCN/ESMO. Его используют только при метастатическом процессе или непереносимости тамоксифена, когда больше ничего нет. Замена на него снизит доказанную эффективность.
Что можно сделать реально?
У вас есть два законных пути, но только после консультации с вашим онкологом:
Путь А (радикальный, но эффективный) — переход на ингибиторы ароматазы (ИА).
Поскольку вам 41 год, яичники работают. Чтобы назначить ИА (Анастрозол, Летрозол, Экземестан), нужно:
- Выключить яичники (агонистами GnRH — Бусерелин, Золадекс, Диферелин ежемесячно) или удалить их (лапароскопическая овариэктомия).
- Плюсы: ИА не вызывают роста эндометрия (он даже атрофируется), нет отеков (как при тамоксифене), и при ER 100% они работают даже эффективнее тамоксифена.
- Минусы: климакс, боли в суставах, остеопороз. Но для 41 года это управляемо.
Путь Б (локальный контроль эндометрия) — остаться на тамоксифене.
- при нарастании эндометрия (особенно если М-эхо > 8-10 мм) вам показана гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ). Если там полип или простая гиперплазия — их удаляют, и вы продолжаете тамоксифен.
- отеки: ограничение соли, прием торасемида (малыми дозами под контролем калия), компрессионный трикотаж.
Прочие альтернативы (нестандартные, обсуждаются редко):
- Ралоксифен (Эвиста) — тоже SERM, но он слабее тамоксифена в профилактике рецидивов. Не рекомендуется.
- Снижение дозы тамоксифена с 20 мг до 10 мг. Исследования показывают, что 10 мг почти так же эффективны, но дают меньше побочных эффектов. Обсудите это с врачом.
Ни в коем случае не отказывайтесь от гормонотерапии полностью
- Не заменяйте Тамоксифен на Фарестон самостоятельно — это не поможет матке и ухудшит прогноз.
- Обратитесь к онкогинекологу. Сделайте УЗИ малого таза на 5-7 день цикла. При утолщении эндометрия > 8 мм — гистероскопия с биопсией. Скорее всего, это просто гиперплазия или полип, который удалят за 10 минут.
- Обсудите с онкологом переход на режим «Золадекс + Летрозол» (ингибитор ароматазы). Это золотой стандарт для пременопаузы с проблемами на тамоксифене. Придется терпеть менопаузу, но матка будет спокойна.
- Если вы категорически против инъекций и менопаузы — попробуйте тамоксифен 10 мг/сут под контролем УЗИ каждые 3 месяца.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день!
- Исходно агрессивная форма: Диагноз «отечная форма» (T4) до операции — это всегда высокий риск местного рецидива, даже при хорошем ответе на лечение.
- Ответ на лечение есть, но не полный: Лечебный патоморфоз RCB-2 означает, что часть опухоли осталась. Микропапиллярный компонент — это агрессивный подтип рака, склонный к распространению по лимфатическим сосудам.
- Главная находка — метастазы в лимфоузлах: 5 из 7 узлов с микрометастазами
- Биология опухоли изменилась: В узлах опухоль стала более агрессивной (Ki67 вырос с 15% до 23%, потерян рецептор прогестерона, HER2 стал 0). Это означает, что оставшиеся микроскопические клетки могут вести себя непредсказуемо.
Ответ на главный вопрос: НУЖНА ЛИ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (ЛТ)? ДА, в вашем случае ЛТ НЕОБХОДИМА. И вот почему:
Риски БЕЗ лучевой терапии значительно выше, чем риск лимфостаза.
Локорегионарный рецидив (возврат рака в область грудной стенки, под ключицей, в надключичной области). У вас есть все факторы для этого: микропапиллярный тип, перивазальная инвазия, N1mi (5 узлов!). Без ЛТ риск рецидива в течение 5 лет достигает 30-40%.
Что такое рецидив? Это новый очаг рака, который потребует тяжелой химиотерапии, операций. И, что важно для вас, рецидив сам по себе вызовет лимфостаз руки гораздо чаще и тяжелее, чем современная лучевая терапия. Опухоль, врастая в лимфоузлы и сосуды подмышки, перекроет лимфоотток намного эффективнее, чем облучение.
Лучевая терапия снижает риск этого рецидива в 3-4 раза (до 5-10%).
Что касается вашего страха лимфостаза
- Риск умеренный. При современном облучении (3D-конформное или IMRT) на область надключичных узлов и грудной стенки, при условии щадящего режима на подмышечную область (хирурги уже перевязали сосуды), риск тяжелого лимфостаза (3-4 ст.) не превышает 5-7%.
- Это управляемо. Лимфостаз 1-2 степени (отек, проходящий после подъема руки) лечится компрессионным трикотажем, лимфодренажным массажем, ЛФК. С этим можно жить полноценно.
- Без ЛТ вы получите либо рецидив, либо хронический болевой синдром. Облучение уничтожит микрометастазы в лимфатических путях.
Мои рекомендации
- Лучевая терапия вам показана.
- Попросите радиотерапевта (врача, который будет проводить ЛТ):
Применить метод IMRT (модулированная интенсивность) — он лучше щадит здоровые ткани.
Уточните зону облучения: скорее всего, это грудная стенка + надключичная область. Область подмышечной ямки (где риск лимфостаза максимален) после перевязки сосудов могут облучать очень осторожно или исключить.
- Сразу после ЛТ начните профилактику лимфостаза:
Компрессионный рукав 1-2 класса на время полетов, тяжелой работы и сна (после консультации с физиотерапевтом).
Ежедневная гимнастика для руки.
Исключить травмы и ожоги на руке со стороны операции.
- Гормонотерапию (анастразол) принимать строго 5 лет — это снизит риск отдаленных метастазов.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.