Вопросы-ответы | страница 45
Здравствуйте, Юля.
Краткий анализ вашего диагноза и лечения.
У вас HER2-позитивный (3+) рак молочной железы (РМЖ), гормононегативный (ER0, PR0). Это агрессивный, но чувствительный к таргетной терапии подтип. Размер опухоли T1c (от 1 до 2 см), лимфоузлы чистые (N0), края резекции R0 (опухоль удалена полностью). Это ранняя стадия (I). Прогноз при таком раскладе на фоне правильной терапии — хороший.
Теперь к вашим вопросам.
Исследования на мутации (генетическое тестирование) — надо ли?
Да, желательно. В вашем возрасте (49 лет) и при гормононегативном HER2+ раке стоит исключить наследственную мутацию BRCA1/2 (и другие гены: PALB2, CHEK2 и др.). Зачем?
- это влияет на риски второго рака (в другой груди, яичниках).
- это может изменить тактику наблюдения и профилактики.
- если мутация BRCA найдена, в будущем (при прогрессии) могут быть показаны ингибиторы PARP (например, олапариб). Но сейчас для адъювантной терапии при HER2+ раке это не стандарт.
Рекомендация: сдайте кровь на генетическую панель (минимум BRCA1/2). Обсудите с онкологом.
УЗИ для контроля — достаточно? Как быть уверенной, что всё хорошо?
УЗИ молочных желез и регионарных зон + УЗИ органов брюшной полости — это адекватный минимум. Но ваш вопрос про уверенность очень правильный. При HER2+ раке риск метастазов в печень и легкие выше, чем при гормоночувствительном.
Чтобы я добавил:
- КТ грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастом для исключения отдаленных метастазов перед началом адъювантной химиотерапии. Если его не делали до операции, я бы рекомендовал сделать один раз сейчас (до начала лечения или в перерыве между циклами). Это даст базовую информацию. В дальнейшем, при отсутствии симптомов.
- МРТ молочных желез — после секторальной резекции и лучевой терапии информативность МРТ снижена (послеоперационные и лучевые изменения дают ложные сигналы). Обычно не нужно. Исключение: если УЗИ видит подозрительную зону, но это редко.
Как быть уверенной: уверенность дает не частота КТ, а четкий план наблюдения: УЗИ молочных желез и брюшной полости каждые 3–6 месяцев в первый год, затем каждые 6–12 месяцев + маммография 1 раз в год + контроль онкомаркеров (по ситуации). И главное — отсутствие симптомов (необъяснимая потеря веса, боль, желтуха, кашель), КТ грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием 1 раз в год.
Схема лечения (доцетаксел+циклофосфамид+трастузумаб) — возможна?
Да, эта схема возможна и она является стандартом МЗ РФ. Важный момент: у вас HER2 3+. Добавление пертузумаба к трастузумабу улучшает прогноз при раннем HER2+ раке. Я бы обсудил с онкологом: почему без пертузумаба? Возможно, есть финансовые или иные причины. Если нет противопоказаний (функция сердца нормальная), то комбинация трастузумаб + пертузумаб лучше. Прогноз при вашей схеме — хуже, чем при TCHP или паклитаксел+трастузумаб, но значительно лучше, чем без таргетной терапии. Важно, что вы получите трастузумаб на год — это важно!
Какой прогноз?
При раннем HER2+ РМЖ (pT1cN0) на фоне полного курса трастузумаба (12 месяцев) + химиотерапии:
- 5-летняя безрецидивная выживаемость (свобода от возврата болезни) — около 85–90% (по современным данным с трастузумабом и пертузумабом — до 94%, но у вас без пертузумаба, поэтому ближе к 85–90%).
- общая 5-летняя выживаемость — >90%.
Ваши факторы риска рецидива: Ki67 20% (средний), G2 (умеренная степень злокачественности), HER2 3+. Благоприятные факторы: чистые лимфоузлы, R0 резекция, T1c, отсутствие гормональных рецепторов (что снижает риски от эндокринной терапии, но не влияет на HER2-путь).
Вывод: прогноз благоприятный. Вы можете быть уверены в том, что болезнь с высокой вероятностью не вернется, если вы закончите полный курс трастузумаба и лучевую терапию.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Лариса. Ритуксимаб не влияет на течение рака молочной железы, но если будет назначаться химиотерапия - надо будеть проверять совместимость препаратов с ритуксимабом. Учитывая, что ритуксимаб - моноклональное антитело - проблем быть не должно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Любовь. Я не вижу противопоказаний для данных процедур после радикального лечения рака молочной железы. Чем лучше кровообращение, тем лучше тамоксифен попадает в ткани, тем выше его эффективность. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Да, так и есть, все происходит не быстро в вашем случае. Вы можете записаться на биопсию в ближайшее воскресенье к Шохруху Халимжоновичу Дониярову в клинику Лахта (тел. +79111477805) за неделю получим все результаты. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Татьяна.
Главный вывод: ни МРТ, ни маммография не нашли признаков возврата опухоли. Никакого «патологического контрастирования» или узлового образования нет. То, что вас беспокоит — это жировой некроз, и это очень частое последствие именно тех методов лечения, которые вы прошли.
Почему появился этот участок и что это такое?
Жировой некроз — это не «злая» опухоль, а очаг омертвевшей жировой клетчатки. Представьте, что во время операции или лучевой терапии мелкие сосуды, питающие жировую клетчатку в области шва, были повреждены. Жир перестал получать кровь, погиб, и на его месте образовалось плотное, болезненное образование — рубец из соединительной ткани, который может включать кисты и кальцинаты.
Ваши методы лечения — операция, химиотерапия, а главное лучевая терапия (ЛТ от 2025 г.) — в разы повышают риск такого некроза. Лучи повреждают не только раковые клетки, но и нормальные ткани, вызывая их отек, фиброз (уплотнение) и нарушая микроциркуляцию.
Расшифровка именно ваших ощущений:
- «Подтягивает» и деформирует грудь. МРТ прямо описывает: «левая молочная железа деформирована, втянута», «тяжистые изменения». Это последствия лучевого фиброза и рубцевания. Здоровые ткани становятся жесткими, неэластичными, стягивают сосок и кожу — отсюда и ощущение «подтягивания».
- «Побаливает». Посмотрите на описание МРТ: «отек окружающих мягких тканей», «кожа утолщена до 5 мм, отечна». Боль возникает из-за хронического отека и воспаления вокруг зоны некроза. Даже если сам некроз «мертв», окружающие живые ткани реагируют на него как на инородное тело — возникает боль, особенно при движении или надавливании. Маммография тоже подтверждает «структурный рисунок усилен и расширен за счет отека».
- Участок размером 9х8 мм. Это очень маленький очаг. Сам по себе жировой некроз может рассасываться, оставаться стабильным или даже увеличиваться за счет нового фиброза, но он не перерождается в рак.
Что означают индексы BIRADS?
- справа (BIRADS 2): доброкачественная ситуация (кисты). Все спокойно.
- слева (BIRADS 3): «сероятно доброкачественное изменение». Это как раз про жировой некроз. В онкологии к этому относятся с повышенным вниманием. BIRADS 3 — НЕ РАК. Это означает: «Скорее всего, это доброкачественно – надо перепроверить через 6 месяцев, чтобы убедиться, что оно не меняется».
Что делать с болью и дискомфортом?
К сожалению, полностью убрать последствия лучевой терапии сложно, но состояние можно улучшить. Обязательно обсудите с вашим онкологом или радиотерапевтом следующие варианты:
- Противовоспалительная терапия. При выраженной боли врач может назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, мелоксикам, нимесулид) коротким курсом — они могут отек и боль в окружающих тканях.
- Местное лечение. Хорошие отзывы дают мази с троксерутином, гепарином (например, «Лиотон», «Троксевазин») — они улучшают микроциркуляцию и рассасывание уплотнений. Также могут быть полезны мази с противовоспалительным действием (например, индометациновая).
- Физиотерапия. При отсутствии противопоказаний (и только с разрешения врача!) может помочь:
- магнитотерапия — снимает отек и боль.
- лазеротерапия — улучшает регенерацию.
- низкоинтенсивный ультразвук — способствует размягчению фиброза.
- Дренирование? Для жирового некроза 9 мм это не показано. Пункцию делают только при больших, болезненных кистозных формах, да и то с осторожностью из-за риска инфицирования.
- Наблюдение - через 6 месяцев вам нужно повторить МРТ или УЗИ (онколог скажет, что лучше). Если участок не изменится — его переведут в BIRADS 2, и контроль станет менее частым.
Что должно насторожить и требует срочного обращения?
- резкое увеличение участка в размерах.
- покраснение кожи над ним, усиление отека и боли (признаки воспаления или абсцесса).
- появление новых, четких, твердых узелков.
- изменение кожи по типу «лимонной корки».
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте , Ольга. Диагноз 4 стадии — это нехорошая, но важно понимать: назначенное вашей маме лечение является современным, стандартным и оптимальным для её ситуации. Далее по пунктам.
Почему не назначена химиотерапия?
Химиотерапия не назначена, потому что она не является первой линией выбора при 4 стадии гормонозависимого рака молочной железы. Выбирают в таком случае менее токсичное лечение. По данным иммуногистохимического исследовнаия: ER 100%, PR 95%, HER-2 0. Это означает, что опухоль полностью «зависит» от женских гормонов (эстрогена и прогестерона). Это так называемый люминальный тип рака.
Для таких опухолей приоретным является гормональная терапия (анастрозол или летрозол или экземестан - ингибиторы ароматазы) плюс таргетный препарат (рибоциклиб). Эффективность этой связки при таком высоком уровне рецепторов очень высокая, часто выше, чем у химиотерапии, а переносимость — гораздо легче. Химиотерапию оставляют на случай, если эта схема перестанет работать, да и то после проведения следующей линии гормонотерапии (фулвестрант).
Действует ли лечение на метастазы?
Да, напрямую. Анастрозол и рибоциклиб работают системно, то есть во всем организме. Они проникают в легкие, лимфоузлы, кости, печень. Цель — остановить рост всех известных и даже невидимых микрометастазов. Это не локальное лечение (как операция или облучение), а именно борьба со всеми проявлениями метастатической болезни.
Про золедроновую кислоту при болях в ребрах
Да, подключать можно и нужно сразу, как только появились боли в костях. Золедроновая кислота (бисфосфонаты) решает две задачи:
- Укрепляет кости, пораженные метастазами, снижая риск патологического перелома ребра или позвоночника.
- Уменьшает боль и рост костных метастазов.
Сколько месяцев можно капать без серьезных побочек?
Стандартный курс при метастазах в кости — длительный, годами, но с определенным ритмом:
- первый год: каждые 4 недели (строго по графику).
- после первого года: раз в 3 месяца (такая тактика доказала ту же эффективность, но гораздо меньший риск побочных эффектов).
Самые серьезные, но редкие побочные эффекты:
- остеонекроз челюсти (омертвение кости челюсти) — возникает редко (1-2%), но чтобы его избежать, ОБЯЗАТЕЛЬНО перед первым введением нужно пройти санацию полости рта у стоматолога, вылечить зубы, не ставить импланты во время лечения.
- гипокальциемия (падение кальция в крови) — предотвращается приемом кальция и витамина D ежедневно (назначит врач).
- повышение креатинина (повреждение почек) — нужен контроль анализов крови перед каждым введением.
Если мама сможет пройти первый год без осложнений (хорошие зубы, нормальные почки), то дальше риск падает. Но прекращать лечение резко нельзя, иначе боль и переломы вернутся.
Почему не назначена лучевая терапия?
Лучевую терапию при 4 стадии обычно не назначают планово на все метастазы (это невозможно, так как их много). Лучевую терапию используют локально и симптоматически в конкретных случаях:
- для быстрого обезболивания при невыносимых болях в одном очаге (например, в позвоночнике или ребре), если таблетки не помогают.
- для предотвращения перелома шейки бедра или сдавления спинного мозга.
- если метастаз в легком сдавливает бронх или вызывает кровохарканье.
Сейчас, когда боль терпимая (шкала Карновского 70-80%), системное лечение (анастрозол+рибоциклиб) + бисфосфонаты должны сами снять боль в ребрах в течение 3-6 недель. Если нет — тогда лучевая терапия на самые болезненные участки.
Важный совет по рибоциклибу
Доза 600 мг — это полная стартовая доза. В 69 лет при метастазах в кости и легких, а также при варикозе (риск тромбозов) нужно очень внимательно следить за анализами крови каждые 2 недели в первый месяц, затем раз в месяц. Рибоциклиб снижает нейтрофилы (вид лейкоцитов). Если они упадут сильно (ниже 1,0), дозу нужно снизить до 400 мг или 200 мг — это не снизит эффективность, но спасет от тяжелой инфекции.
Каждые 3 месяца лечения необходимо выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза с контрастированием для оценки эффективности лечения.
Резюме: вашей маме назначено хорошее и необходимое лечение. Согласен с мнением вашего лечащего врача. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ксения. Да, в таком случае ВАБ - оптимальное решение вопроса. Внутрипротоковую папиллому, точнее диагноз, можно подтвердить по данным цитологического или гистологического исследования. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Марине, здравствуйте. У меня к вам огромная просьба. Не могли бы вы скопировать всю нашу переписку (вопросы и ответы), отформатировать её и задать как один вопрос?
Я проанализирую её ещё раз, потому что у меня очень много вопросов, и вести такой диалог в реальном времени мне довольно сложно. Я постараюсь всё внимательно изучить и ответить.
Здравствуйте, Елена. По данным иммуногистохимического исследования, рецепторы к эстрогену низкие и к прогестерону тоже низкие. В принципе, такую опухоль надо расценивать как негормонозависимую, и гормонотерапию в таком случае назначать нет смысла. Таргетная терапия у вас, конечно, должна присутствовать в лечении в обязательном порядке. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Жанна. На мой взгляд, надо бы ещё добавить такие препараты, как ингибиторы CDK 4/6. Это рибоциклиб, либо палбоциклиб, либо абемациклиб. Они нужны для усиления действия ингибиторов ароматазы - конечно, если опухоль не чувствительна к таргетной терапии (имеется в виду, если она HER2-негативная), но, я думаю, так оно и есть. Потому что если бы она была HER2-позитивной, то, думаю, однозначно была бы таргетная терапия (трастузумаб или пертузумаб).
И, конечно, надо проводить наблюдение: делать КТ грудной и брюшной полости, а также малого таза один раз в двенадцать недель лечения для того, чтобы оценивать его эффективность.
Ещё раз хочу сказать, что я бы рассмотрел вопрос о добавлении к терапии ингибиторов CDK 4/6. Плюс я бы рекомендовал выполнить анализ опухоли на мутацию PIK3CA. Если такая мутация есть, то вы — кандидат на то, чтобы заменить рибоциклиб/палбоциклиб/абемациклиб на препарат алпелисиб, который ещё также называется Piqray.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.