Вопросы-ответы | страница 2450

я уже ответил на ваш вопрос.

Здравствуйте, Валентина. Если по гистологическому и иммуногистохимическому исследованию опухоли разные, то скорее всего речь идет о новой опухоли молочной железы. Но даже если это новая опухоль, то возникла она на фоне гормонотерапии (вы не указали сроки приема ингибиторов ароматаз, к сожалению, поэтому не очень понятно принимали вы их вплоть до возникновения новой опухоли или закончили раньше). Я бы скорее всего назначил экземестан. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Вопрос о выключении функции яичников при 2 стадии достаточно спорный. В принципе в подобном случае я бы назначил только тамоксифен. Химиотерапию при таком иммуногистохимическом исследовании (индекс пролиферативной активности низкий) я бы вообще не назначал. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Изначально речь шла о 3 стадии рака молочной железы. Не уверен я в том, что при проведении химиотерапии был токсический гепатит. Не исключено, что в этот момент появились метастазы в печень. Бывает так, что метастазы появляются диффузно, то есть не определяются сначала при УЗИ или КТ. В принципе изначально было бы, наверное, очень целесообразно, учитывая 3 стадию рака молочной железы провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с контрастированием. Но это так ремарка, сейчас уже что сделано, то сделано.

Что касается результатов гистологического исследования, то они говорят о том, что даже при том лечении, что проведено опухоль на лечение ответила. Что касается назначеного лечения капецитабин + трастузумаб, то я бы также поступил. К сожалению, эта химиотерапия оказалась неэффективной.

Теперь, что касается лечения на данный момент - если схема паклитаксел + трастузумаб работает, то есть эффективна в вашем случае, то я бы продолжил бы ее до тех пор, пока это возможно. Ограничивает продолжительность этой схемы - побочные эффекты. При использовании паклитаксела часто возникает периферическая нейропатия (повреждение нервных окончаний, которое сопровождается онемением, нарушением двигательной активности). Обычно поступают таким образом - проводят регулярно обследование (каждые 8 недель), после достижения максимального эффекта (в идеале это полный регресс всех очагов) проводят еще 2 курса и далее назначают герцептин в монорежиме до тех пор пока он помогает.

По поводу вашего положения - трудно сказать.  Не хочется огорчать вас, но я вам хочу сказать, что у меня очень много больных было, которые получали лечение по поводу 4 стадии рака молочной железы по несколько лет. Есть пациенты, которые завершили уже лечение и просто наблюдаются. Хочется верить иногда в спонтанное излечение рака в таких случаях, но чтобы говорить об этом, надо наблюдать и наблюдать.

Что можно сделать еще? Думаю, что назначенного лечения достаточно. Надо обязательно внимание уделить внимание оценки эффективности лечения. Очень часто эффективность лечения оценивают "на глаз", хотя надо взять заключение компьютерной томографии, выписать все очаги, подсчитать их диаметры, затем при контрольном исследовании сравнить все значения с предыдущими, высчитать процент уменьшения. То есть здесь должна быть объективная оценка, необходимо внимание. Просто критерии "немного лучше", "немного хуже" не годятся, слишком они размытые.

Я бы еще в подобном случае рассмотрел бы вопрос о назначении золендроновой кислоты с целью предупреждения метастазов в кости. Можно назначить 6 введений золендроновой кислоты 1 раз в 28 дней. Не все согласяться с этим мнением, но тем не менее это очень эффективная мера.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Несколько комментариев. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы,  вероятно, до операции не было данных о столь массивном поражении подмышечных лимфоузлов (потому что если бы такие данные были бы, то лечение надо было бы начинать с химиотерапии). В любом случае после оперции лечение назначено в целом правильно, хотя я бы обошелся более простой схемой химиотерапии - паклитаксел и герцептин.

Что касается наблюдений в течение лечения - на мой взгляд, обследований слишком много. Сцинтиграфию костей и компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости можно назначать 1 раз в год, а вот осмотры и УЗИ регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы, послеоперационного рубца можно выполнять 1 раз в 3 месяца.

Что касается вашего основного вопроса, то я бы не стал обращать внимание на уровень онкомаркеров в процессе лечения, тем более по всем данным исследования данных за прогрессирование нет, и уж тем более для рака молочной железы повышение РЭА не очень характерно. Повышение РЭА не является причиной для отказа в таргетной терапией. Прогрессирование, доказанное объективными методами исследованиями, является причиной для прекращения лечения, точнее линии лечения (в таких случаях назначается следующая линия как правило в сочетании с таргетной терапией).

МРТ головного мозга есть смысл делать, если есть подозрительные симптомы со стороны центральной нервной системы. ПЭТКТ можно в вашем случае назначить, особенно учитывая первоначальную стадию опухоли молочной железы.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Речь идет о 2 стадии рака молочной железы, по данным иммуногистохимческого исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, чувствительна к таргетной терапии, имеет высокий индекс пролиферативной активности. Согласен принципиально с вашими лечащими врачами, что лечение надо начинать с химиотерапии в сочетании с таргетной терапией. Я бы выбрал более простой вариант - паклитаксел и герцептин или в идеале паклитаксел + герцептин + перьета (пертузумаб). Если гепатит С не проявляет себя, то я бы дозу препаратов не стал снижать, потому что у паклитаксела большого негативного влияния на печень нет. Результат от дозы паклитаксела в 50 мг/м2, конечно, будет, но при дозе 80 мг/м2 он будет больше. Здесь надо ориентироваться прежде всего не показатели биохимического анализа крови (уровни АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы), если он в норме, то можно и в обычно дозировке лечить. Впрочем, точно можно говорить после осмотра и изучения всех данных.

Если прошло 1.5 месяца и признаков прогрессирования опухоли нет, то я бы продолжил лечение в прежнем режиме, только трастузумаб (герцептин) надо назначать в нагрузочной дозе (8мг/кг). В вашем случае надо также регулярно проводить обследование с целью эффективности лечения - я в таких случаях помимо осмотра и УЗИ, каждые 2 курса рекомендую выполнять компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости.

Учитывая ваш возраст, а также тот факт, что герцептин обладает кардиотоксичностью надо каждые 8-12 недель проводить ЭКГ, эхокардиографию с целью оценки работы сердца.

По поводу возникших побочных эффектов - надо разбираться. Не исключено, что после введения паклитаксела произошло снижение уровня лейкоцитов и если оно было вовремя не распознано, могло возникнуть состояние (фебрильная нейтропения), которое отсрочило очередной курс. Впрочем, Елена, надо на этот счет посмотреть вас, посидеть, выяснить все и порассуждать.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Анастасия. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы. Вы написали, что опухоль чувствительна к таргетной терапии, однако не написали, чувствительна ли опухоль к гормонотерапии или нет и была она назначена или нет. Если при проведении химиотерапии при вашей ситуации дело дошло до операции, стало быть можно предположить, что опухоль значительно уменьшилась в размерах и был частичный или полный регресс опухоли. К тому же проведена лучевая терапия с целью снижения риска развития местного рецидива. Сейчас я бы продолжил тщательное наблюдение - ПЭТ КТ 1 раз в год, осмотр 1 раз в 3-6 месяцев, УЗИ послеоперационного рубца и регионарных лимфоузлов.

Что касается периодических вливаний герцептина, то, конечно, рациональное зерно в этом есть, однако стандартным такое лечение не является. Герцептин вводят обычно до 1 года. Чтобы оценить работу сердца необходимо регулярно выполнять ЭКГ и эхокардиографияю. Включить данные исследования в наблюдение также можно.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Если при обследовании выявлена картина нормы, то смысла нет делать ПЭТКТ. Если по УЗИ лимфоузел в паховой области нормального размера, неизмененной структуры, то нет смысла его пунктировать. Мне кажется, что вы слишком сильно погрузились в болезнь, точнее вы не можете оторваться от болезни, которой у вас давно нет. Если сомнения возникают периодически - 1 раз в полгода, это допустимо, но если чаще, то до добра это не доведет. Можно бесконечно думать о болезни, при том что ее нет. Ничего вы не упустите, просто надо проходить обследования регулярно и все. Вам надо учитывать, что хронический стресс также может стимулировать прогрессирование рака молочной железы. Случаев в моей практике таких много.

Имеет смысл найти онколога в Москве (не могу никого предложить, к сожалению), с которым можно было нормально побеседовать, чтобы он не торопился, чтобы вы чувствовали себя комфортно и чтобы беседа была убедительной. Просто я перечитал переписку нашу и получается, что проблемы то нет. Точнее проблема надуманная.

Ирина, здравствуйте. Если выполнена органосохраняющая операция, то оптимально лучевую терапию проводить, чтобы снизить риск местного рецидива. Другое дело, что надо ли было в 72 года выполнять органосохраняющую операцию (женщины, конечно, разные бывают и в 70 лет хотят быть с грудью, но я бы 10 раз обсудил этот вопрос, потому лучевая терапия в таком возрасте небезопасное мероприятие). Лучевая терапия при опухолях левой молочной железы негативно влияет на сердце, может влиять на легкие (пневмонит - лучевое повреждение). Ожоги кожи, как правило, сильно не беспокоят, хотя со временем может развиваться фиброз. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте. При получении такого гистологического заключения я бы предложил оперативное вмешательство - секторальную резекцию, в таких случаях надо исключить рак молочной железы. Беременность может ухудшить течение болезни в подобном случае. Не думаю, что беременность надо прерывать сейчас, но то, что надо обратиться к онкологу для решения вопроса о лечении это точно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.