Вопрос № 71843
Важное предупреждение
Ответы Дмитрия Андреевича на вопросы пациентов публикуются исключительно в информационных и образовательных целях и не могут рассматриваться как:
- заочная консультация или постановка диагноза;
- назначение лечения или рекомендация по приёму препаратов;
- замена очного приёма у врача-специалиста.
Каждый клинический случай уникален. То, что было эффективно для одного пациента, может быть неприменимо или даже опасно для другого. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением на основании прочитанных ответов.
В вопросах, опубликованных ранее, может содержаться информация, которая не соответствует данным клинических исследований актуальных на сегодняшний день.
Здравствуйте, Ирина. Речь идет о 3 стадии рака молочной железы - я бы в принципе рекомендовал выключение функции яичников с помощью овариоэктомии и назначение ингибиторов ароматазы (летрозол или анастрозол). Если сейчас стоит вопрос удалять матку и яичники - я бы, скорее всего, предложил бы рассмотреть данный вопрос и продолжил бы терапию ингибиторами ароматазы, но это вопрос для обсуждения на очной консультации. Как минимум тамоксифен не стал бы отменять. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Разбор медицинских терминов из ваших документов
- T1cN3aM0 (исходно) — T1c означает опухоль от 1 до 2 см (у вас была 8×6 мм). N3a — по данным УЗИ подозревалось поражение подключичных и надключичных лимфоузлов. M0 — отдалённых метастазов не было.
- Люминальный тип В, Ki-67 50% (исходно) → 25% (после пересмотра) — Люминальный В — гормонозависимый рак с более высокой агрессивностью, чем Люминальный А. Ki-67 — индекс пролиферации (скорость деления клеток). Снижение с 50% до 25% после пересмотра стекол означает, что опухоль не такая быстрорастущая, как казалось изначально.
- ЭР-8, ПР-0, Her2-neu отр +1 — ЭР-8 означает максимальную экспрессию рецепторов эстрогена (по шкале Allred). ПР-0 — рецепторы прогестерона отсутствуют. Her2-neu отр +1 — HER2-отрицательный статус, таргетная терапия не показана.
- 7 курсов НАПХТ по схеме 4АС+3Т — НАПХТ — неоадъювантная полихимиотерапия (до операции). Схема 4АС+3Т — 4 курса доксорубицина с циклофосфамидом и 3 курса таксанов (доцетаксел или паклитаксел).
- Лечебный патоморфоз 2 степени — оценка ответа опухоли на химиотерапию. 2 степень означает частичный ответ: в опухоли есть дистрофические изменения и некроз, но жизнеспособные клетки ещё остаются. Это не полный ответ (4 степень), но и не отсутствие эффекта (0 степень).
- Гистиоцитоз синусов — скопление гистиоцитов (клеток иммунной системы) в синусах лимфоузла. Это доброкачественная реактивная реакция, часто возникает после химиотерапии в ответ на распад опухолевых клеток. Не является метастазом.
- Изменение стадии на I — после операции и гистологического исследования лимфоузлов (метастазов не найдено) стадия была пересмотрена в сторону уменьшения — с III на I.
- Железисто-фиброзный полип эндометрия — доброкачественное разрастание внутреннего слоя матки, состоящее из железистых клеток и фиброзной ткани. Частое осложнение терапии тамоксифеном.
- Миома матки с шеечной локализацией — доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки, в вашем случае узел расположен в шейке матки (32×29 мм).
- Аденомиоз — хроническое заболевание, при котором эндометрий прорастает в мышечный слой матки.
- Овариальная супрессия (ОС) — выключение функции яичников (медикаментозное или хирургическое) для снижения выработки эстрогенов.
- Ингибиторы ароматазы (ИА) — препараты (анастрозол, летрозол), блокирующие выработку эстрогенов в периферических тканях. Эффективны только в постменопаузе или на фоне ОС.
---
Пациент: 42 года.
Основной диагноз: рак правой молочной железы (состояние после комплексного лечения в 2018 г.). В настоящее время — состояние после радикальной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией, гормонотерапия. Сопутствующие гинекологические заболевания: аденомиоз, миома матки с шеечной локализацией узла, рецидивирующие железисто-фиброзные полипы эндометрия.
Хронология развития заболевания (Anamnesis morbi):
Февраль – март 2018 года (первичная диагностика). В возрасте 33 лет пациентка самостоятельно обнаружила опухолевое образование в правой молочной железе. При обследовании (УЗИ от марта 2018 г.) в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы выявлено неоднородное образование размерами 12×8×13 мм с неровными контурами и гиперваскуляризацией. Также были лоцированы множественные увеличенные лимфоузлы в правой подмышечной области (от 3×6 до 4×15 мм), измененный подключичный лимфоузел справа (12×5×16 мм) и надключичные узлы. По данным гистологии от 01.03.2018 была выявлена инвазивная карцинома 2 степени злокачественности: ER-8 баллов, PR-0, HER2/neu — отрицательный (1+), Ki-67 — 50%. Изначально опухоль была классифицирована как Люминальный тип В, клиническая стадия T1cN3aM0.
Март – август 2018 года (неоадъювантная химиотерапия). С 16.03.2018 по 03.08.2018 в условиях московской клиники проведено 7 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) по схеме 4АС+3Т (4 курса доксорубицина с циклофосфамидом и 3 курса таксанов). На фоне лечения развилась выраженная гематологическая токсичность (нейтропения с падением нейтрофилов до 0,2). В июле 2018 года при пересмотре гистологических стекол в другом онкоцентре индекс пролиферации Ki-67 был переоценен на 25%. В связи с плохой переносимостью и снижением показателей крови 8-й курс химиотерапии было решено не проводить.
Сентябрь 2018 года (хирургическое лечение). 07.09.2018 в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена радикальная подкожная мастэктомия справа с реконструкцией эндопротезом Mentor 215 мл. Послеоперационное гистологическое исследование (протокол от 14.09.2018) показало наличие инвазивного рака молочной железы без признаков специфичности с комплексами внутрипротоковой карциномы, лечебный патоморфоз 2 степени. При ревизии 17 удаленных лимфоузлов метастазов обнаружено не было (выявлен только реактивный гистиоцитоз синусов). На основании отсутствия поражения лимфоузлов стадия была изменена на I (pT1cN0M0). Лучевая терапия не проводилась. Пациентке была рекомендована адъювантная гормональная терапия.
Январь 2019 – август 2026 года (гормональная терапия и гинекологические осложнения). С января 2019 года пациентка начала прием Тамоксифена 20 мг ежедневно (без овариальной супрессии). В августе 2025 года появились сбои менструального цикла, а в октябре 2025 года при УЗИ был впервые обнаружен полип эндометрия и миома шейки матки. Прием Тамоксифена был временно приостановлен на 2 месяца, в ноябре 2025 года полип удален (гистология: железисто-фиброзный полип). В январе 2026 года прием Тамоксифена возобновлен, однако в марте 2026 года на УЗИ вновь заподозрен полип на том же месте. В августе 2026 года появились кровянистые выделения в середине цикла, прием Тамоксифена был приостановлен.
Октябрь 2026 года (текущее состояние). 09.10.2026 выполнена резектогистероскопия, удаление двух полипов, вакуум-аспирация эндометрия и диагностическое выскабливание цервикального канала. Гистологическое заключение (протокол № 1263 от 26.10.2026): фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия, в цервикальном канале — кровь и слущенные клетки плоского эпителия (без атипии). УЗИ органов малого таза от 30.10.2026 подтвердило наличие аденомиоза, миомы матки с шеечной локализацией узла (узел 8 типа, размеры 32×29 мм, кровоток по периферии) и цервикоза. Яичники без структурных изменений, фолликулы визуализируются (до 7 мм и 11 мм).
Текущая клиническая дилемма. На данный момент пациентка находится в состоянии ремиссии основного онкологического заболевания. В связи с рецидивирующими полипами эндометрия и гиперпластическими процессами на фоне длительного приема Тамоксифена, а также с учетом сохраненной функции яичников, встает вопрос о смене тактики адъювантной гормональной терапии. Лечащим врачом рассматривается целесообразность выключения функции яичников (медикаментозная овариальная супрессия или хирургическая овариэктомия) с последующим переходом на ингибиторы ароматазы (анастрозол) для предотвращения дальнейшей стимуляции эндометрия и обеспечения адекватного онкологического контроля.