Добрый день, Дмитрий Игоревич! Меня зовут Людмила, хотела бы у Вас проконсультироваться.
В феврале 2018 года появились тянущие боли в левой груди. Заключение по Узи от 09.02.2018: Диффузный фиброаденоматоз обеих молочных желез ( BI-RADS -тип II). Контроль через 6 мес. К маю стало прощупываться уплотнение с четкими краями, оно было болезненно. Поставили нелактационный серозный мастит под вопросом. Выделений из соска не было. После двух курсов антибиотиков изменений не было. Узи показало очаг уплотнения железистой ткани 25х17 без изменения кровотока в режиме ЦДК, без изменения резистентности ткани в режиме эластографии. В заключении УЗИ от 29.05.2018 написано Диффузный фиброаденоматоз обеих молочных желез, УЗ картина после перенесенного локального мастита слева.
8.06.2018 сделала маммографию. В левой молочной железе в верхне-внутреннем близко к границе внутренних квадрантов визуализируются сгруппированные зернистые и гетерогенные микрокальцинаты. Тени л/у не видны. Заключение: рентген-признаки внутрипротокового c-r левой молочной железы на фоне двустороннего мелкоочагового фиброаденоматоза.
18.06.2018 сделала трепан биопсию без УЗИ-контроля, т.к. уплотнение достигало размеров 5см и хорошо прощупывалось. Взяли 3 столбика. Обнаружены фрагменты ткани с мелкими очагами роста протокового рака in situ и очаговой лимфоидной инфильтрацией.
26.06.2018 повторно сделали трепан биопсию с УЗИ-контролем гипоэхогенной зоны с нечеткими контурами верхних квадрантов левой мж. Инвазивный рак неспецифического типа с очагами протокового рака in situ с камедонекрозами. ИГХ: Эстроген -, Прогестерон-, Her2/neu 2+ неопределенный статус, Ki67-90%. Молекулярно-генетический подтип Her2-неопределенный статус. Fish-реакция показала статус 3+ гиперэкспрессия Her2.
КТ ГМ, шеи, ОГК, ОБП, ОМТ с в\в усилением- в верхне-медиальном квадранте левой молочной железы определяется многоузловое неправильной формы образование плотностью до 43 едН с четким неровным контуром 45х38х68мм. После в\в усиления неоднородно накапливает КВ до 99едН. В левой подмышечной области единичные лимфоузлы до 12мм в диаметре, после в\в усиления неоднородно накапливают КВ. Рентгенография легких - без изменений.
Анализ на наследственные формы рака - отрицателен (мне 35 лет).
Была назначена неоадъювантная ПХТ для уменьшения размеров опухоли для проведения дальнейшей органосохраняющей операции.
После двух курсов НАПХТ в режиме AC не было клинической динамики. Решено сменить схему на протокол DCH. Проведено 6 курсов в режиме DCH.
После первого же курса уплотнение начало уменьшатся, значимо изменялось 4 курса, потом изменения либо прекратились, либо стали незначительными.
21.12.2018 ( после окончания ХТ) сделана маммография: в верхне-внутреннем близко к границе внутренних квадрантов сохраняются сгруппированные зернистые и гетерогенные микрокальцинаты. По сравнению с рентгенограммами за июнь 2018 количество кальцинатов уменьшилось (положительная динамика). Трехмерное автоматическое УЗИ показало участок пониженной эхогенности с неровным нечетким контуром неоднородной структуры с неравномерно расширенными протоками 12.2х11.3 мм. От кожи 15,5мм, от соска 39,7 мм. Других образований в объеме сканирования не выявлено. УЗИ ОМТ, ОБП, почек - паталогических изменений не выявлено.
Продолжаю лечение Герцептином, после операции планируется лучевая терапия.
Вопросы:
1. Консультировалась у двух врачей. Один настаивает на радикальной мастэктомии с лимфодиссекцией и установкой экспандера. Второй предлагает органосохраняющую операцию с лимфодиссекцией с исследованием краев. Если что-то будет найдено - через неделю провести радикальную мастэктомию. Какую операцию рекомендуете Вы? При какой операции прогноз лучше? Можно ли выполнить мастэктомию с сохранением кожи и СОК и одномоментной реконструкцией имплантом? При органосохраняющей операции можно ли сразу скорректировать деформацию липофиллингом?
2. На какие зоны необходима ЛТ? Где лучше ее проходить? В нашем городе не проводится ЛТ, дают направление в мед.центр, с кем есть предварительная договоренность у пациента.
3. Какие обследования надо провести сразу после окончания лечения и проводить потом?
4. Можно ли использовать Герцептин подкожный?
Спасибо.
Здравствуйте, Людмила. Я очень извиняюсь за поздний ответ - дело в том, что нахожусь в отпуске и поэтому не отслеживаю сообщения из Яндекс.Деньги (вернусь - обязательно настрою себе на мобильном телефоне оповещения).
1. При наличии множественных кальцинатов всегда возникает подозрение в отношении мультицентричного рака молочной железы. При данной форме рака молочной железы выполнение органосохраняющей операции всегда опасно - высок риск развития местного рецидива. Я бы в подобном случае рекомендовал выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы с помощью эспандера. Возможен вариант выпонления мастэктомии с одномоментной реконструкцией с помощью протеза - но в таком случае надо смотреть вас, чтобы говорить определенно. Обычно одномоментно я ставлю протезы не более 250 мл, что соответствует небольшому размеру груди. По поводу органосохраняющей операции - дефект можно будет исправить только после проведения лучевой терапии, потому что обычно дефект возникает обычно после проведения лучевой терапии.
2. После выполнения органосохранящей операции лучевую терапию надо проводить на сохраненную молочную железу. Если после операции по данным гистологического исследования материала, полученного после вмешательства, будет выявлено поражение 4 и более лимфоузлов, то можно будет рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии на область надподключично-подмышечное поле. Провести лучевую терапию можно в Санкт-Петербурге - надеюсь после Нового года квоты будут во всех учреждениях.
3. До начала лечения я бы рекомендовал провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфию костей, а после окончания проводить данные исследования 1 раз в год. После завершения радикального лечения я бы рекомендовал стандартное обследование - осмотр, УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лимфоузлов, здоровой молочной железы.
4. Да, если есть возможность использовать Герцептин для подкожного введения, то это было бы оптимальным вариантом. Во-первых, по эффективности он не уступает герцептину для внутривенного введения. Во-вторых, все-таки герцептин для подкожного введения - это оригинальный препарат.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.