Вопросы-ответы | страница 53

Здравствуйте, Марине.

 Я внимательно изучил вашу ситуацию, результаты анализов и предыдущую переписку с вашим лечащим врачом.

Разберем все ваши вопросы по порядку.

1. Анализы: СА-15.3, витамин D и главное — эстрадиол

   СА-15.3 (18.49): это хороший результат. Маркер находится в пределах референсных значений (обычно до 25-27 Ед/мл), что говорит об отсутствии активного опухолевого процесса на данный момент.

   Витамин D (8.51): это критический дефицит. Витамин D играет огромную роль в противоопухолевом иммунитете и здоровье костной ткани (особенно на фоне гормонотерапии). Назначение 5000 МЕ ежедневно в течение 3 месяцев — это абсолютно правильная тактика. Через 3 месяца обязательно пересдайте анализ, чтобы убедиться, что уровень поднялся выше 30 нг/мл (а лучше 40-50).

   Эстрадиол (61.12 пмоль/л): вот здесь кроется главная проблема, и ваш лечащий врач прав, хотя и несколько резковат, называя ситуацию «бешенными яичниками».

Почему это важно:

Когда мы вводим Золадекс (аналог гонадотропин-рилизинг гормона), мы ожидаем, что яичники «засыпают». Цель терапии — достичь уровня эстрадиола в постменопаузальном диапазоне, то есть ниже 30 пмоль/л, а в идеале для надежной блокады — менее 10–15 пмоль/л.

Ваш показатель 61.12 означает, что Золадекс не подавляет функцию яичников в полной мере. Это состояние называется «прорывная овуляция» или недостаточная супрессия. В такой ситуации смысл гормонотерапии теряется, потому что остающийся эстрадиол может стимулировать рост гормонозависимых клеток, если они остались в организме.

2. Овариэктомия или продление Золадекса

Ваш вопрос «Сделать овариэктомию или продлить золадекс до 5 лет?» поставлен немного неверно. Золадекс — это не альтернатива удалению, это временная мера. Если Золадекс перестал справляться (а у женщин в предменопаузе или перименопаузе это иногда случается, яичники «вырываются» из-под блокады), то продлевать его бесполезно — он не даст нужного низкого уровня эстрадиола.

Мое мнение как врача:

В вашем возрасте (49 лет) и при наличии онкологического диагноза овариэктомия (удаление яичников) — это самый надежный и безопасный путь.

Почему:

1. Надежность: мы убираем источник эстрадиола. Вам не нужно делать уколы раз в 28 дней, вы не рискуете тем, что инъекция окажется некачественной или что у яичников случится «прорыв».
2. Время: Вам нужно лечиться не менее 5 лет. Учитывая вашу неудачу с инъекциями, удаление яичников — это хирургическая менопауза, которая решит вопрос раз и навсегда. Это распространенная практика во всем мире для женщин 45+ с гормонопозитивным раком, которые не хотят рисковать эффективностью уколов.
3. Риски: да, удаление яичников вводит в менопаузу со всеми симптомами (приливы, сухость, риски остеопороза), но вы и так уже находитесь в искусственной менопаузе на Золадексе. Разница будет минимальной, зато вы получите гарантию, что опухоль не получает стимуляции.

Вывод: я бы рекомендовал серьезно склониться к овариэктомии. Если вы категорически против операции, нужно проверять уровень эстрадиола строго в день, предшествующий очередному уколу Золадекса (на 27-28 день). Если он снова окажется выше 30 — Золадекс вам не подходит.

3. Вопрос о беременности.

Марина, я понимаю, как сильно материнский инстинкт может влиять на наши мысли, но с точки зрения врача-онколога, я должен сказать вам следующее.

Это крайне опасно и сопряжено с неприемлемо высоким риском рецидива.

Позвольте объяснить почему:

1. Гормональный статус: у вас гормонопозитивный рак. Беременность — это состояние гиперэстрогении. Чтобы забеременеть, нужно отменить всю гормонотерапию (перестать колоть Золадекс). Ваши яичники «проснутся», уровень эстрадиола взлетит до огромных цифр (сотни и тысячи пмоль/л), создавая идеальную питательную среду для любых микрометастазов или остаточных опухолевых клеток, которые могли сохраниться.
2. Сроки: прошло 2.5 года. Для гормонопозитивного рака это период самого высокого риска рецидивов (пик приходится на 2-5 лет). Прерывание эндокринной терапии на этом этапе — это провокация болезни.
3. Возраст: 49 лет. Даже в обычной жизни, без онкологии, естественная беременность в этом возрасте — редкость, и она требует мощной гормональной стимуляции (ЭКО). Для онкологического пациента гормональная стимуляция яичников — абсолютное противопоказание.

Резюме по беременности:

Если вы решите попробовать забеременеть, вы должны понимать, что вы добровольно отказываетесь от противорецидивной защиты (гормонотерапии) и запускаете в организме процессы, которые могут привести к возвращению болезни. В онкологической практике такое решение обычно расценивается как неоправданно высокий риск для жизни.

 Резюме и рекомендации

1. По яичникам: Вам необходимо добиться надежной блокады. Учитывая возраст 49 лет и неэффективность текущей схемы (эстрадиол 61), оптимальным решением является лапароскопическая овариэктомия. Обсудите это с вашим лечащим врачом. Если он настаивает на овариэктомии, я с ним согласен.
2. По терапии: после удаления яичников (или если вы решите продолжить уколы, но добьетесь уровня
3. По беременности: я настоятельно рекомендую отказаться от этой идеи. Риск рецидива, который вы создадите, отменяя терапию и стимулируя овуляцию, слишком велик. Ваша жизнь и здоровье сейчас должны быть в приоритете.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталия. Да, конечно, можно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Елена. Можно проверить по уровню эстрадиола - он должен стремиться к 0. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Ирина. Можем взять на операцию на середину апреля, но надо сначала вас смотреть на очной консультации, хорошо бы в ближайшее время, чтобы успеть заказать имплант и спланировать операцию. Вам надо записаться на понедельник/среду на прием в клиническую больницу РАН либо ко мне, либо к Шохруху Халимжоновичу Дониярову (вместе смотреть будет в любом случае). 

Здравствуйте, Александра. Да операцию можно будет провести у нас. По подводу Кадсилы - могу предложить участие в клиническом исследовании, по поводу другой таргетной терапии не обещаю - зависит от наличия препаратов (ситуация меняется каждый день). Тел. администратора +79817104041 (Дарья Анатольевна).

 Добрый вечер, Ирина! Я проанализировал предоставленную информацию о Вашем случае. Давайте разберём ключевые аспекты шаг за шагом. Помните, что это не замена очной консультации — рекомендую обсудить результаты с Вашим лечащим врачом для персонализированных рекомендаций.

Краткий обзор анамнеза

- Возраст: 44 года.

- Диагноз: инвазивная протоковая карцинома левой молочной железы (размер 2×1.5×1.5 см), стадия pT1cN0M0, G1 (низкая степень злокачественности).

- прогностические факторы (благоприятные): РЭ (ER) 96%, РП (PR) 96%, Ki-67 10%, Her2/neu 1+ (отрицательный).

- Лечение:

  - Резекция молочной железы (с удалением 3 сторожевых лимфоузлов — все отрицательные).

  - Лучевая терапия (завершена).

  - Гормональная терапия: Тамоксифен (продолжается).

- Предыдущее УЗИ (сентябрь 2025): Лимфоузлы (ЛУ) в норме.

- Текущее УЗИ (18.03.2026):

  - Очаговые образования в молочных железах: BIRADS 1 (норма справа, нет достоверных образований).

  - Подмышечные ЛУ: Справа — 13×6 мм и 10×4 мм с чёткими контурами, сохранённой кортикомедуллярной дифференцировкой (КМД) и воротным кровотоком (норма). Слева (сторона операции, в проекции рубца) — 5.5×4.3 мм с утолщённым корковым слоем, нечёткой КМД, аваскулярный (без кровотока). BIRADS 3 (вероятно доброкачественно, контроль).

  - Диагноз УЗИ: Левосторонняя аксилярная лимфаденопатия (кистозные образования? послеоперационные изменения?). Подключичные/надключичные ЛУ — норма.

- Сопутствующие факторы: Псориаз, недавнее воспаление подчелюстных ЛУ (3–4 недели назад).

 ? Оценка подозрительного лимфоузла (левый подмышечный, 5.5×4.3 мм)

Вы спрашиваете: "Может ли это быть метастаз?"

 Положительные аспекты (против метастаза):

- Размер малый (10 мм.

- Локализация в проекции рубца — типично для послеоперационных изменений (фиброз, реактивная лимфаденопатия после операции/ЛТ).

- Стадия N0: сторожевые ЛУ чистые, низкий риск (G1, низкий Ki-67).

- BIRADS 3: вероятность злокачественности <2% — доброкачественный процесс (реактивный, постлучевой, связанный с псориазом или недавним воспалением).

- Симметрия: справа ЛУ нормальные (с КМД и кровотоком) — нет генерализованной патологии.

- Динамика: сентябрь 2025 — норма; сейчас — небольшое изменение (реактивное?).

 Подозрительные признаки (за метастаз?):

- Утолщённый корковый слой (>3 мм).

- Нечёткая КМД.

- Аваскулярность (отсутствие кровотока) — может указывать на фиброз/некроз, но реже на метастаз.

Вероятность метастаза: НИЗКАЯ (<5%). Это скорее реактивная/послеоперационная лимфаденопатия. Псориаз и недавнее воспаление ЛУ могут провоцировать такие изменения (воспалительный процесс).

 ? Рекомендации

1. Контроль УЗИ (как указано): Через 3–6 месяцев для динамики (BIRADS 3).
2. Дополнительные обследования (если тревога):

   - Тонкоигольная биопсия (ТАБ): Если рост >20% или новые признаки (низкий риск).

   - МРТ/КТ молочных желез + ЛУ: При динамике или симптомах (боль, увеличение).

   - ПЭТ-КТ или КТ: только при подтверждении на УЗИ/ТАБ (редко нужно на Вашей стадии).

3. Мониторинг Тамоксифена: продолжайте (отличный профиль), УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев 

Прогноз благоприятнй. 

Здравствуйте, Алсу. Можно принимать сразу по 2 таблетки в день. 

Здравствуйте, Анжела. Да, возможно с осторожностью после подготовки. Ремиссия >5 лет (низкий риск рецидива >95%), имплант не провоцирует рак. Тамоксифен может замедлить приживание, но не противопоказание — мониторинг плотности костей (DXA).  Если костная ткань челюсти в норме (КТ) -  риски низкие (инфекция 1-2%).

Шаги:

- Онколог: осмотр плановый

- Стоматолог: КТ челюсти.

- Эндокринолог: денситометрия

Прогноз приживаемости 90-95%.

2. Антибиотик, совместимый с тамоксифеном

Амоксициллин (Аугментин) — 1-й выбор (нет взаимодействий). Профилактика: 2 г за 1 ч до + 1 г после. Курс 3-5 дней при риске. Альтернативы: клиндамицин (при аллергии), цефалексин. Избегать макролиды (азитромицин), рифампицин.

Здравствуйте, Елена. Я проанализирую вашу ситуацию как врач-онколог, опираясь на актуальные клинические данные и рекомендации (NCCN, ESMO, ASCO, St. Gallen). Важно: это не замена очной консультации онколога или эндокринолога. Решение о прекращении терапии требует индивидуальной оценки, включая анализы и инструментальные исследования.

 Краткий разбор диагноза и лечения

Диагноз: Инвазивная карцинома G2, T1N1M0 (ранняя стадия, 1-3 пораженных ЛУ), HER2+++, ЭР-7/10, ПР-8/10 (HR+). 

Лечение: 2 операции (органосохранная), ХТ (6 курсов доцетаксел+карбоплатин+пертузумаб+трастузумаб), ТТ (17 циклов?), ЛТ; завершено в июне 2022. 

Гормональная терапия (ГТ): Гозерелин + анастрозол с апреля 2022 (4 года на момент вопроса, план на 5 лет). 

Возраст: 56 лет (пери- или постменопауза вероятна). 

Риск рецидива: Средний (N1, но T1, G2, HR+ средний, HER2+). 

Положительные факторы: ранний рак, органосохранение, полный курс ХТ+ТТ+ЛТ, HR+ (хорошо реагирует на ГТ). Текущая ГТ: Гозерелин (GnRH-агонист для подавления яичников) + анастрозол (AI для постменопаузы).

 Необходимость продолжения гозерелина

Стандартные рекомендации: 

NCCN/ESMO/ASCO/St. Gallen: OFS (овар. подавление гозерелином) рекомендуется преимущественно пременопаузальным женщинам на 2–5 лет + тамоксифен/AI. Для высокорисковых (молодая

В 56 лет (постменопауза по определению: возраст >50 + отсутствие менструаций >12 мес, или ФСГ/эстрадиол постменопаузальные) гозерелин не обязателен. Анастрозол работает самостоятельно, блокируя периферический синтез эстрогенов. 

После 4 лет: данные SOFT/TEXT/ASTRRA показывают пользу OFS 2–5 лет у молодых пременопаузальных, но не продление сверх 5 лет без данных. У пациенток >50 лет после ХТ яичники часто не восстанавливаются.

В вашем случае: можно рассмотреть прекращение гозерелина — вы, вероятно, уже в постменопаузе (возраст + 4 года без признаков рецидива). Продолжать анастрозол до 5–10 лет всего (осталось 1 год по плану или дольше для N1). 

Польза от отмены: снижение побочных эффектов гозерелина (приливы, остеопороз, усталость, депрессия). Длительный гипоэстрогенизм (>50 лет) повышает риски ССЗ, костей.

 Рекомендации по обследованию перед отменой

Обязательно перед остановкой: 

1. Анализы: Эстрадиол (E2 <20–30 пг/мл постменопауза), Если E2 постменопаузальный — гозерелин не нужен.
2. Маммография/УЗИ молочных желез, МРТ если показано.
3. Денситометрия костей (для мониторинга остеопороза от анастразола).

- Если E2 постменопаузальный: прекратить гозерелин, продолжить анастрозол ± бисфосфонаты/деносумаб для костей. 

- Если E2 повышенный: продолжить гозерелин, мониторинг E2 каждые 3–6 мес. 

- Побочные эффекты нетерпимы: обсудить отмену после подтверждения постменопаузы. 

 Прогноз и мониторинг

Риск рецидива: Низкий-средний после полного лечения (DFS ~85–90% на 5 лет). 

Дальше: анастрозол 5–10 лет всего, кальций+вит D, физнагрузки, диета. Контроль 3–6 мес: осмотр, анализы, МГ.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Наталья. 

Вы — молодой пациент (34 года на момент диагноза) с HR+ (ER/PR высокие в первичной опухоли), HER2- (0), Ki-67 15% протоковой инфильтративной карциномой молочной железы (РМЖ) в IV стадии (T4bN1M1). Первичная опухоль высокоэндокрин-чувствительная, но метастазы в печени показали потерю PR (0%), ER 80%, Ki-67 10%, что указывает на эволюцию биологии опухоли под давлением терапии. BRCA1/2 герминальные отрицательные.

Ключевые этапы терапии и резистентность:

- неоадъювант/адъювант: AC ×6 + мастэктомия + анастрозол (4 мес.), затем анастрозол + рибоциклиб (1 год 11 мес.) — типичная первичная эндокринная резистентность (прогрессия после ~2 лет).

- метахронные МТС печени: капецитабин (прогрессия), доцетаксел (прогрессия), цисплатин + гемцитабин ×6 (стабилизация) — платиновый/нуклеозидный режим дал контроль.

- тамоксифен (2 мес.): быстрый рост МТС (×2), новые в печени + Th11 — полная несостоятельность SERM, вероятно, из-за приобретенной резистентности (включая возможные ESR1-мутации).

- текущая метрономная винорельбин: подходящий выбор для поддержания после платинового дублета, учитывая предыдущие неудачи с таксанами/капецитабином.

 Рекомендации по молекулярному тестированию (ESR1, PIK3CA и др.)

 Ваше понимание верно: гормональная резистентность (после AI + рибоциклиб, тамоксифена) — классический сценарий для поиска приобретенных соматических мутаций ESR1 (частота 20–50% после AI/CDK4/6) и PIK3CA (~40% в HR+/HER2- mBC). Мутации динамичны, возникают под селективным давлением терапии, поэтому свежий материал критичен — первичная биопсия 2021 г. (3+ года назад) малинформативна для ESR1 (редки в первичных опухолях ~1–4%, растут в метастазах).

 Оптимальный подход (NCCN/ESMO/ASCO 2025–2026):

- Жидкостная биопсия (ctDNA, NGS или ddPCR, напр. Guardant360 CDx) — предпочтительна первой линией для ESR1 (высокая чувствительность для субклональных мутаций, VAF >0.5–1%, неинвазивно, серийный мониторинг). Для PIK3CA тоже подходит (LOD ~0.1–1%). Достаточно 1 пробирки крови; повторить при TF<1% или негативе.

- тканевая биопсия (стекла/FFPE):

  - лучше для PIK3CA/PTEN/AKT1 (tissue > ctDNA для PTEN loss).

  - используйте свежие МТС печени 2024 г. (предпочтительнее чем материал 2021 г.).

  - биопсия подмышечного ЛУ (рост на КТ/ПЭТ) — идеальный вариант сейчас: доступно, отражает текущую клональную эволюцию (рост на платино/тамоксифене). Сразу на NGS-панель (ESR1, PIK3CA, AKT1/PTEN, BRCA1/2 сомат., NTRK/RET/MSI/TMB).

- комбо: ctDNA + биопсия ЛУ (если возможно) для максимальной информативности. Не ждите прогрессии на винорельбине — тестируйте сейчас для планирования next-line.

Другие цели (расширенная NGS-панель обязательно):

- AKT1/PTEN (capivasertib + фулвестрант).

- g/sBRCA1/2/PALB2 (олапариб, несмотря на начальный негатив).

- HER2-low/ultralow (T-DXd, если IHC 1+/2+).

- MSI-H/TMB-H/NTRK/RET (иммуно/таргет)

 Дальнейшая терапия

Продолжайте метрономный винорельбин (мониторинг КТ каждые 2–3 мес., маркеры CA15-3/CEA). При стабилизации/прогрессии — ориентируйтесь на мутации + эндокринная чувствительность (низкая, но не нулевая после стабилизации на платино).

Если ESR1+: Элацистрант (oral SERD, PFS ~3–5 мес. в ESR1m vs SOC; EMERALD). Альтернатива: имлунестрант (EMBER-3).

Если PIK3CA+: Алпелисиб/инаволисиб + фулвестрант (SOLAR-1/BYLieve/INAVO120; PFS ~11 мес., после CDK4/6/ХТ). Мониторьте гипергликемию/диарею.

Если AKT/PTEN+: Капивасертиб + фулвестрант (CAPItello-290).

Без мутаций/двойные:

- Эверолимус + фулвестрант/тамоксифен (BOLERO-2-like, PFS ~6–7 мес. post-CDK).

- ХТ: эрибулин, набу-паклитаксел, гемцитабин (избегать повтор платиновых/таксанов).

- ADC: T-DXd (если HER2-low), дантродимаб (Dato-DXd).

Общие меры:

- клинические исследования (PADA-1-like для early ESR1 switch).

- Симптоматика: бисфосфонаты/деносумаб (Th11), печеночная поддержка 

- мультидисциплинарно: онколог + хирург (если олиго-MTS печени/ЛУ ресекция?).

Это общие рекомендации на основе гайдлайнов (NCCN v2.2026, ESMO 2025); финальный план — с лечащим врачом, учитывая доступность препаратов/тестов.  В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.