Вопросы-ответы | страница 38
Здравствуйте, Елена. Я бы в таком случае рекомендовал однозначно ингибиторы ароматазы (летрозол или анастрозол) в течение 7–10 лет и абемациклиб в течение минимум 2 лет. Абемациклиб усиливает действие ингибиторов ароматазы и не используется вместе с тамоксифеном. Для подавления функции яичников надо использовать гозерелин или аналоги. Прогноз при 3 стадии не очень благоприятный - достаточно часто возникает рецидив заболевания после радикального лечения, поэтому надо проводить агрессивное лечение, которое в вашем случае и проведено. Наблюдение надо проводить в расширенном режиме (см. ответы на вопросы о наблюдении). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Екатерина. Разберем ситуацию по пунктам.
У вас был благоприятный прогностический вариант рака молочной железы:
- Стадия IA (T1cN0M0): Опухоль была относительно небольшая (чуть более 2 см), лимфоузлы чисты, метастазов нет. Это ранняя стадия.
- Люминальный подтип А: это гормонозависимый тип. Рецепторы эстрогенов (ER) высокие (8 баллов из 8 возможных по шкале Allred, судя по значениям 3+3), прогестерона (PR) есть, но низкие (1+3 = 4 балла). Индекс пролиферации Ki-67 около 20% — это пограничное значение между люминальным А и В, но формально вы отнесены к типу А.
- Her2/neu (0): отрицательный, что также хорошо, так как опухоль менее агрессивна.
- Лечение: радикальная мастэктомия. Химиотерапия и облучение не потребовались, что подтверждает низкий риск рецидива на момент операции. Вы получаете тамоксифен, что является золотым стандартом гормонотерапии для женщин в пременопаузе.
Теперь к вашим главным вопросам.
Вопрос 1: Риски рецидива у матери (если прервать гормонотерапию для беременности)
Стандарт лечения люминального рака — это 5-10 лет гормонотерапии. Вы приняли 4 года из минимум 5. Ваше желание родить ребенка вступает в конфликт с необходимостью завершить терапию.
Что говорят исследования?
Для женщин с гормон-положительным раком, желающих забеременеть, существует протокол временного прерывания терапии. Ключевое исследование — POSITIVE trial, результаты которого обнадеживают.
- концепция: Вы принимаете тамоксифен минимум 18–30 месяцев (у вас прошло 48 месяцев, что значительно больше минимума). Затем прекращаете его. Делаете «вымывание» препарата (примерно 3 месяца). Далее у вас есть окно в 2 года на попытки зачатия, беременность и грудное вскармливание. После этого вы возобновляете гормонотерапию и добираете оставшийся срок до 5–10 лет.
- риски по данным исследования POSITIVE:
- долгосрочные риски рецидива при таком временном прерывании статистически значимо не увеличиваются по сравнению с теми, кто не прерывал терапию (на периоде наблюдения в 3 года). Разница была менее 1%.
- ваш случай (стаж приема 4 года) даже лучше, чем средний в исследовании. Вы уже получили основную массу профилактического эффекта от тамоксифена.
Ваши индивидуальные факторы, снижающие риск:
- отсутствие поражения лимфоузлов (N0) — самый мощный фактор хорошего прогноза.
- длительный (4 года) прием тамоксифена до паузы.
- люминальный А подтип (пусть и с Ki-67 20%, что требует внимания, но всё же не люминальный В с высоким Ki-67).
Мнение: риск рецидива при обоснованной, спланированной с врачом паузе в терапии, минимален. Но он не нулевой. Он существует всегда. Однако, абсолютное большинство экспертов сегодня поддерживают репродуктивные планы пациенток с такой благоприятной ситуацией, как у вас.
Вопрос 2: Может ли это отразиться на здоровье ребенка?
Ответ — нет, риски минимальны и сопоставимы с популяционными, если соблюдены правила.
- Генетический риск (передача по наследству):
Судя по вашему возрасту (36 лет) и отсутствию в выписке указаний на отягощенный семейный анамнез, с высокой долей вероятности ваш рак был спорадическим, а не наследственным. Даже если есть мутация (например, BRCA, которую, вероятно, проверяли перед назначением схемы), риск передачи составляет 50%, но это лишь предрасположенность, а не приговор. Ребенок, рожденный после РМЖ у матери, не имеет повышенного риска врожденных аномалий.
- Влияние перенесенного лечения:
Мастэктомия не влияет на способность выносить беременность. Химиотерапии не было, значит, яичники не подвергались токсическому удару. Тамоксифен будет отменен за 3 месяца до зачатия и полностью выведется из организма, не успев навредить эмбриону.
- Влияние самой беременности на ребенка:
Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные после рака молочной железы у матери (даже после химиотерапии), не имеют повышенного риска врожденных пороков, задержек развития или других проблем со здоровьем по сравнению с детьми в общей популяции. Рак в анамнезе матери не вредит плоду.
Я бы предложил следующее:
- Консилиум. Вам необходима очная встреча с онкологом, который вас ведет. Обсудите исследование POSITIVE и ваше желание сделать паузу в приеме тамоксифена. Скорее всего, он поддержит вас, возможно, предложив завершить 5-летний рубеж, если осталось немного, или спланирует паузу сейчас.
- Оценка фертильности. Несмотря на молодой возраст, 4 года на тамоксифене и сам стресс могли повлиять на овариальный резерв. Визит к репродуктологу для оценки АМГ, ФСГ и УЗИ обязателен, чтобы понимать, сколько времени есть в запасе и не потребуются ли вспомогательные технологии.
- Четкий тайминг:
- прием последней таблетки тамоксифена.
- период «вымывания» 3 месяца. (Иногда в этот период для успокоения души используют препараты для подавления функции яичников, но это решается индивидуально).
- попытки зачатия в течение максимум 2 лет.
- после родов/завершения ГВ — немедленное возобновление гормонотерапии до суммарного стажа в 5, а лучше 10 лет (учитывая молодой возраст).
- Наблюдение. Во время беременности и после родов молочные железы (оставшаяся) и зоны регионарных лимфоузлов должны быть под пристальным вниманием (УЗИ, осмотры), так как гормональная перестройка — это нагрузка.
Заключение: риски рецидива при грамотном планировании низкие. На здоровье будущего ребенка перенесенное заболевание и прерванная гормонотерапия не отразятся, если вы забеременеете после полной отмены препарата.
Здравствуйте, Эльвира. Наверное, вас неправильно ориентировали - я занимаюсь лечением рака молочной железы.
Здравствуйте, Ирина. Надо бы вас посмотреть, уточнить данные компьютерной томографии и данные иммуногистохимического исследования, чтобы предложить вам то или иное лечение.
Здравствуйте, Наиля. Думаю, что надо отменить анастразол и назначить анализ крови для определения уровня эстрадиола. Надо продолжить введение гозерелина (Золадекс) и далее надо решать вопрос об удалении яичников, если эффекта от золадекса недостаточно для того, чтобы выключить функцию яичников. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ксения. Думаю, что речь идет о лимфостазе, но с учетом того, что операция была недавно, то, скорее всего, есть шансы, что он станет меньше при ваших активных действиях.
я уже ответил на ваш вопрос.
Здравствуйте, Татьяна. Да, я не очень хорошего мнения о капецитабине российского производства, поэтому обычно рекомендую использовать оригинальный препарат. В Санкт-Петербурге его можно приобрести. У нас есть сеть аптек Ситифарм, которые отчасти специализируются на противоопухолевых препаратах.
Здравствуйте, Ольга. Да, с назначенным лечением я согласен. Результат от проведения химиотерапии хороший для такого подтипа рака молочной железы. Гозерелин можно было уже назначить еще во время химиотерапии. После химиотерапии смысла сдавать анализ крови для определения уровня эстрадиола нет - он будет низкий, надо начать гозерелин и через 1 месяц сдать анализ крови для определения эстрадиола и затем решить вопрос о назначении ингибиторов ароматазы (летрозол или анастразол). Овариоэктомию вам можно предложить как более надежный вариант выключения функции яичников. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Полина. Да, можно принимать этот комплекс и триптофан. Неплохо было бы разобраться в причине нарушения сна. Если появился храп, то успокоительные не помогут, еще хуже сделают. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.