Дмитрий Андреевич, спасибо огромное за столь скорый ответ на мой вопрос №26999. При прочтении Вашей консультации, возникли дополнительные вопросы. Буду благодарна, если найдете возможность ответить и на них. Заранее спасибо. Напомню коротко:маме 52 года, в 2010 г.- мастоэктомия правой молочной железы (T2N2M0, в 12 л/у обнаружены метастазы карциномы, опухолевые эмболы в сосудах). Рецепторы эстрогена и прогестерона положительны, статут HER2 -отрицательный, прошла 4 курса ХТ CAF и радиотерапию (46 Гр), гормонотерапия Тамоксифеном. В феврале 2012 г. - метастазы в 3 правых надключичных л/у, удалены, 6 курсов ХТ по схеме ТС и лучевая терапия (30Гр.), гормонотерапия Анастрозолом. В июне 2015 г. - прогрессирование в яичники, удаление придатков с резекцией большого сальника. По результату гистологического исследования: рецепторы прогестерона, эстрогена и HER2 - отрицательны. Вот тут вопрос: все же в нашем случае заболевание считается гормонозависимым или трижды негативным? Лечащие врачи во мнениях расходятся. Далее,в июне 2016 г. - по рез-там ПЭТ КТ паталогическое свечение в единичных л/у в подвздошной области и тазу слева, макс. диаметр 2,1 см. Онкомаркеры на июнь 2016г. СЕА -11.04, СА125 -13,3, СА15.3 - 28, СА 19.9 - 47. Хирургическим путем л/у убрать не представляется возможным, в связи с этим назначена терапия Аромазином и контрольное ПЭТ КТ через 3 м-ца. В Вашем ответе мне Вы рассматривали возможность применения Фазлодекса вместо Аромазина (ранее с 2012 г. принимали Анастрозол) В связи с этим вопрос: во время лечения Фазлодексом стоит ли продолжать принимать ингибиторы ароматазы или их следует отменить? Также буду благодарна, если Вы выскажете свое мнение относительно препарата Палбоциклиб (Ибранс): насколько он может быть эффективнее ингибиторов ароматазы или Фазлодекса. Заранее благодарна за ответ.
Вопрос # 27002 | Тема: Гормонотерапия | 22.07.2016 | Москва
Екатерина, здравствуйте. Если линия гормонотерапии с ингибиторами ароматазы была исчерпана, то смысла в их приеме нет (правда считается, что после поколения ингибиторов летрозол/анастразол, можно использовать второе - экземестан/аромазин и он может быть эффективен, хотя на практике его эффективность не высока). Фазлодекс самодостаточноый препарат. Что касается Палбоциклиба, то препарат может быть использовать с Фазлодексом. У нас в клинике проходит клиническое исследование с данным препаратом (результаты уже есть, но пациенты получают лечение несколько лет, так как спонсор исследования обеспечивает их из этических соображений). Результатами мы удовлетворены - у одной из пациенток опухоль в молочной железе была такая, что фактически молочной железы не было, в ходе лечения вся эта опухолевая масса просто отвалилась, то есть произошла самоампутация молочной железы (хирургически невозможно было ее удалить) и место, где была опухоль просто зарубцевалось. Пациентка уже года два как посещает наш центр, скрипит и недовольна, конечно, что надо ездить раз в 28 дней, но что поделать. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Уважаемый Дмитрий Андреевич!
Маме 78 лет. РПМЖ Т1 в N0 M0 1А. Проведена радикальная мастэктомия в апреле 2016. Рак Педжета в сочетании с внутрипротоковым раком in situ, в раке Педжета экспрессия рецепторов к прог и эстр , HER 2 neu +++, KI 67-37. Во внутрипротоковом раке - экспрессия рецепторов к прог-6 и эстр -8, HER 2 neu +, KI 67-15.
Назначено проведение ХТ 4 курса 5-фторурацил, доксорубицин,циклофосфан, далее 4 курса паклитаксел и герцептин, далее продолжать один герцептин до 1 года. Кроме этого, тамоксифен 2 года, далее переход на ингибиторы ароматазы. Контроль уровня онкомаркеров.
В назначении не указано, когда начинать тамоксифен. В центре, где проходит ХТ, говорят, что после первых четырех курсов. Так ли это? Можно ли совмещать с паклитакселом и герцептином? У нее 1 августа последний из 4 курсов. Что делать?И еще, ответьте пожалуйста, когда лучше сдавать онкомаркеры и для чего? Посмотреть, действует ли ХТ. Но мы не сдавали в начале, никто не рекомендовал. Насколько я знаю, их надо в динамике смотреть. Заранее очень благодарна за ответ.
Вопрос # 27000 | Тема: Без темы | 21.07.2016 | Лобня, МО
Здравствуйте, Елена. Тамоксифен обычно назначается после окончания лечения (после последнего курса химиотерапии) и кстати, я бы не стал его назначать - в 78 лет наверняка есть сопутствующие заболевания, а у тамоксифена больше побочных эффектов, чем у ингибиторов ароматазы. В целом при такой стадии (размер опухоли менее 1 см) и в 78 лет, я бы вообще ограничился схемой - мастэктомия + ингибиторы ароматазы. Таргетную терапию конечно надо проводить, если проблем с получением лекарственных препаратов нет и организм крепкий и лечащий врач рекомендует ее. Обычно таргетная терапия (герцептин) назначается в случае 2 стадии с поражением подмышечных лимфоузлов и при 3 стадии. Онкомаркеры хорошо сдавать до начала, после лечение и при наблюдении (если они снизились после лечения, то потом имеет смысл их контролировать). В любом случае, вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Ударила последних 3 ребра грудной клетки о твердыйпредмет 12 дней назад спереди и их теперь не видно. Где мои ребра и верутся ли они в исходное положение?
Здравствуйте, Вероника. Я настоятельно рекомендую вам обратиться к врачу, речь может идти о переломе ребер.
Здравствуйте, полтора года назад делала маммографию- без особенностей, сегодня сделала очередной раз, в заключении написано что в верхнем наружном сегменте уплотнение округлой формы с четкими контурами диаметром 12 мм. На самом снимке это выглядит как сероватое пятно, внутпи которого круг поменьше. Заключение: консультация маммолога киста? липома? Однако выдали направление в онкологию. Если это все- таки рак могла ли опухоль возникнуть и достигнуть таких размеров за 1,5 года?
Вопрос # 26989 | Тема: Маммография | 21.07.2016 | Новороссийск
Здраствуйте, Наталья. Да, рак молочной железы может проявить себя в течение 1-1.5 лет. Нередко бывает так, что одним снимки делали на старом аппарате, а потом сделали на новом и увидели новообразование, которое не было видно на снимках плохого качества. Бывает и так, что опухоль проявляется. Вам надо обратиться к онкологу, необходимо также выполнить УЗИ молочных желез. Тактика в отношении новообразований, появившихся у женщин после 35 лет, у нас обычно активная, а пациентов старше 50 лет тем более, в связи с тем, что максимальный риск развития рака молочной железы приходится на группу 50-60 лет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
К вопросу 26989. Дмитрий Андреевич, спасибо огромное за отзывчивость. Сегодня сделала УЗИ в результате очаговых изменений не обнаружено. На маммограме же четкий светлый круг ( маммография пленочная). Почему результаты разнятся и какова дальнейшая тактика? Советуете ли Вы пункцию?
Вопрос # 26997 | Тема: Диагностика рака молочной железы | 21.07.2016 | Ростов-на-Дону
Здравствуйте, Наталья. Мне бы посмотреть эту маммограмму. Может быть действительно речь идет о липоме (часто на УЗИ ее не видно, потому что она имеет такую же плотность как жировая ткань, а женщин после 50 лет железистая ткань постепенно замещается жировой). Пункция с цитологическим исследованием будет уместна в вашем случае, если опухоль прощупывается. Если опухоль не прощупывается, то можно сделать пункцию под УЗИ контролем. Еще раз повторюсь УЗИ и маммография могут сильно отличаться - в основе получения изображения лежат совершенно разные законы, эти методы диагностики дополняют друг друга. И, потом, Наталья, хватит уже гадать через интернет - если врач предлагает вам конкретное обследование - надо его проводить, надо с ним больше общаться, хотя конечно я понимаю, что не у всех врачей и далеко невсегда есть возможность подробно все объяснить - я и сам на приеме не успеваю за 20 минут посмотреть, рассказать, записать - а пациенты за дверью всегда недовольны, почему я так долго принимаю кого-то. Правда жизни, наверное.
Добрый день! Доктор, подскажите пожалуйста, при обнаруженной фиброаденоме (8мм) нужно отменить прием ОК (Джес плюс) либо не отменять пока, чтоб видеть динамику при неизменных условиях? Мне назначили узи через 3 месяца и после рекомендуют удалять.
Вопрос # 26998 | Тема: Оперативное лечение | 21.07.2016 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Александра. Честно говоря, при выявлении фиброаденомы на фоне приема контрацептивов я обычно рекомендую прекратить прием их. Теоретически возможно оценить динамику размеров фиброаденомы на фоне приема ОК, но если это и делать, то только по рекомендации врача, который вас наблюдает. Если вам назначили контрольное УЗИ через 3 месяца, то надо так и сделать. По поводу удаления фиброаденом таких размеров конечно у хирурга есть всегда сомнения (8 мм это достаточно небольшой размер и далеко не всегда хочется молодой женщине оставлять рубец и уже тем более деформацию молочной железы, потому что поиск требует достаточно большого размера и в этом смысле вакуумная биопсия явно имеет преимущества - через небольшой прокол в молочной железе фиброаденома разрушается и удаляется). В Санкт-Петербурге могу рекомендовать хирурга Одинцова Валерия Александровича, который занимается вакуумной биопсией.
Дмитрий Андреевич, добрый день! Очень хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу целесообразности назначенного лечения. Заранее спасибо! Маме 52 года, в 2010 году проведена мастоэктомия правой молочной железы (T2N2M0, в 12 л/у обнаружены метастазы карциномы, опухолевые эмболы в сосудах). Рецепторы эстрогена и прогестерона положительны, статут HER2 -отрицательный. Далее мама прошла 4 курса химиотерапии по схеме CAF и радиотерапию (46 Гр). Далее была назначена гормонотерапия Тамоксифеном. В феврале 2012 г. - метастазы в 3 правых надключичных л/у, удалены, назначено 6 курсов ХТ по схеме ТС и лучевая терапия (30Гр.) Далее гормонотерапия Анастрозолом. В июне 2015 г. - прогрессирование в яичники, удаление придатков с резекцией большого сальника. По результату гистологического исследования: рецепторы прогестерона, эстрогена и HER2 - отрицательны. Проведено 6 курсов моно ХТ Таксолом, далее - Анастрозол. В июне 2016 г. - по рез-там ПЭТ КТ паталогическое свечение в единичных л/у в подвздошной области и тазу слева, макс. диаметр 2,1 см. Онкомаркеры на июнь 2016г. СЕА -11.04, СА125 -13,3, СА15.3 - 28, СА 19.9 - 47. Консультировались у двух врачей, в том числе за рубежом: мнения относительно дальнейших методов лечения расходятся: один реокмендует радиотерапию (поскольку пораженные л/у расположены так, что удалить их опарационным путем не представляется возможным), второй рекомендует только заменить Анастрозол на Аромазин или Фемару и далее сделать контрольное ПЭТ КТ и сдать онкомаркеры по истечении 3х месяцев. Пожалуйста, подскажите, какая терапия на Ваш взгляд является наиболее подходящей? И не упустим ли мы время, принимая только гормонотерапию? Заранее спасибо.
Вопрос # 26999 | Тема: Лечение 4 стадии | 21.07.2016 | Москва
Здравствуйте, Екатерина. Если новообразование в малому тазу неудалимо по мнению хирурга, данные ПЭТ КТ однозначно говорят о том, что речь идет о рецидиве, то я согласен со вторым врачом, который говорит о том, что надо менять линию химиотерапии. Лучевая терапия возможна на эту зону, но вряд ли получится дать летальную и сублетальную дозу на опухоль без каких-либо проблем (в зону облучения неминуемо попадет кишечник, возможно крупные сосуды). И, честно говоря, приоритетом в лечении метастатического рака молочной железы является лекарственный метод. На мой взгляд мнение второго врача обосновано и грамотно. Что касается выбора между гормонотерапией и химиотерапией, то до тех пор пока гормонотерапия эффективна и показана лучше использовать данный метод лечения, как метод, имеющий меньшее количество побочных эффектов. Приоритет химиотерапии отдается в случае, если опухоль не чувствительна к гормонотерапии, если безрецидивный период короткий (менее 1 года), если поражены жизненно важные органы. Также я бы рассмотрел вопрос о назначении не столько аромазина (анастразол бесполезно кстати менять на фемару/летрозол - это практически идентичные препараты), сколько о назначении Фазлодекса. Это, конечно дорогостоящий препарат, но во многих регионах он входит в ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение) и его реально получить по льготному рецепту. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
К вопросу 26967. Дмитрий Андреевич, спасибо за ответ. Появились еще вопросы.
1) по поводу мастэктомии второй груди, когда лучше сделать?( Я сейчас прхожу химию, до середины октября, затем лучевая).
2) Когда можно сделать реконструкцию груди(обоих), одномоментно с профилактической мастэктомией или позже. И как повлияет ЛТ, которая начнется в октябре. Нужно ли после ЛТ ждать восстановление кожи и сколько.(после операции у меня быстро зажили швы, через 2 недели перевязки уже не делали,все зажило). И не помешает пластика для плановых обследований, чтобы не пропустить метастазов?
3) Пластику лучше какую делать, с использованием эспандера, или с лоскутом спины.(своя грудь между 1 и 2 размером)?
4) Какие обследования (рентген и т.д.) нужно проводить плановые, и с какой периодичностью, когда лучше начать их делать?
5) У меня нет детей, как раз планировала забеременить в ближайший год, а сейчас рак. Как повлияет химия детородность(мне 39 лет, прошла 4 химии, но месячные идут по графику, до операции делала количество фоликулов в цикле было 9-10) и можно ли функцию яичников защитить. И можно ли будет беременить при моем диагнозе?
6) По ИГХ: что такое Опухолевые клетки неравномерно экспрессируют в СК14?
И как я понимаю, при моем ИГХ, самые опасные для рецедива ближайший год-два после лечения? На какие органы при обследовании больше обратить внимание(как большей вероятности на рецедив)
Дмитрий Андреевич, извините, за такое количество вопросов, просто очень хочется жить долго, быть здоровой и красивой. Заранее спасибо за ответы.
Здравствуйте, Наталья. 1. Я бы ее сразу сделал вместе с мастэктомией. После окончания химиотерапии целесообразно будет выполнить операци. 2. Если планируется лучевая терапия, то реконструкцию можно сделать после удаления здоровой молочной железы, а вторую грудь восстанавливать уже через 6-8 месяцев после лучевой терапии. 3. После лучевой терапии лучше использовать эспандер с торакодорзальным лоскутом. 4. Я обычно в таких случаях назначаю КТ грудной и брюшной полости 1 раз в год, сцинтиграфию костей при наличии симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата + осмотр первый год 2 раза, затем 1 раз в год. 5. Обычно я рекомендую воздержаться от беременности в течение 5 лет после окончания радикального лечения. Химиотерапия может существенно снизить фертильность. Для защиты функции яичников может использоваться Золадекс. 6. Трудный для понимания пациентом параметр. Обратить внимание надо регулярное обследование, о котором я рассказал в предыдущем вопросе.
Дмитрий Андреевич, здравствуйте! Ещё до РМЖ иногда принимала милдронат, чувствовала прилив сил, лучше спала. Сейчас (после радикальной секторальной резекции, химии, облучения) 8 месяцев принимаю тамоксифен, бывают приливы, сердцебиение. Попробовала снова милдронат, помогает (в показаниях написано в т.ч. дисгормональная кардиомиопатия), но задумалась, а можно ли его принимать, т.к. улучшает метаболизм в тканях? Спасибо Вам огромное за внимание и прекрасный сайт!
Вопрос # 26995 | Тема: Лекарства после лечения | 21.07.2016 | Санкт-Петербург
Здравствуйте, Светлана. Милдронат принимать можно после радикального лечения рака молочной железы. Усиление кровообращения не повлияет на активность опухолевых клеток (не факт, что они еще есть). Стимуляторами опухолевого роста являются эстрогены. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
К вопросу 26989. Спасибо за ответ. Но почему тогда в описании снимка написано под вопросом липома и киста? Ведь, если бы врач подозревал рак он бы и написал сразу подозрение на Cancer. Возможно ли что это все- таки липома или киста или в 60 лет это уже маловероятно и в таком возрасте основную долю составляют злокачественные опухоли?
Вопрос # 26992 | Тема: Маммография | 21.07.2016 | Ростов-на-Дону
Здравствуйте, Наталья. Чтобы ответить на ваш вопрос надо смотреть снимки. У нас в стране нередко даже при очевидном раке молочной железы на снимке могут написать - без онкопатологии. Трудно отвечать за специалиста, которого не знаешь. Может быть действительно речь идет о доброкачественном состоянии, хотя липома на снимках достаточно сильно отличается от кисты.