Вопрос № 71082

Здравствуйте, Виктория. Я внимательно прочитал вашу историю. Ситуация сложная, но, к сожалению, в онкологии такие развилки — не редкость. Давайте разберем всё по пунктам строго логически, как это видится с позиции клинического онколога, специализирующегося на раке молочной железы. Оценка проведенного лечения (неоадъювантная ХТ).

Вы получили стандартную схему АС + Таксол (доцетаксел/паклитаксел).

При мутации BRCA1 и Т4N1 (воспалительный/отечный компонент?) эффективность этой схемы без платины. Ваш результат «уменьшение в 2 раза» (частичный ответ, PR) при исходно высоком Ki67 (30%) — это неудовлетворительный результат для неоадъювантной терапии.

Достигнуть полного регресса pCR (патоморфоза 5 степени), то есть полного исчезновения опухоли, не удалось. Так как этого не случилось, риск рецидива высок. Ситуация с воспалением (рожистое воспаление).

Назначение амоксиклава — верно. Категорически нельзя оперировать на фоне рожистого воспаления или оставшегося отека (лимфедемы/воспалительного компонента). Это ведет к несостоятельности швов и гнойным осложнениям.

Надо допить антибиотик строго по схеме и добиться полной регрессии покраснения и отека. Это первично перед любыми другими манипуляциями, так как воспаление мешает оценить истинные размеры опухоли.

 Очаг в подвздошной кости

Не соглашусь с мнением врача в клинике, сказавшей «при ТНР не бывает метастазов в кости». При ТНРМЖ кости — одно из частых мест метастазирования (наряду с мозгом и легкими). Остеосклероз (уплотнение) без высокой метаболической активности на ПЭТ КТ — может быть картиной либо заживающего очага (если там был микрометастаз, и химия его «заморозила»), либо остеобластического метастаза, который просто «тихий» на ПЭТ.

 Что делать:

Биопсия этой кости под КТ/УЗИ-навигацией — это приоритет номер. Если в Чите или Улан-Удэ нет возможности сделать биопсию кости — поезжайте туда, где делают (НМИЦ Петрова вам именно это правильно и посоветовал). Пока мы не знаем природу этого очага, мы не имеем права решать: оперировать грудь или переходить на паллиативную терапию 4-й линии.

Ваш дальнейший план лечения

Шаг 1. Биопсия кости

Шаг 2. Тактика в зависимости от результата биопсии:

 Вариант А (очаг оказался метастазом): мастэктомия откладывается навсегда. Показана 1-я линия терапии 4-й стадии: Пембролизумаб + Карбоплатин + Гемцитабин (или Капецитабин), либо Олапариб/Талазопариб (ингибиторы PARP), так как у вас BRCA. Это мощное лечение, но оно пожизненное (до прогресса). В таком случае вам назначат ту самую схему на 3 недели, о которой говорили в Чите (Пембро+Платина) — это верно.

- Вариант Б (Очаг — поствирусный остеосклероз/артроз, а не метастаз): это местный процесс и думаем про операцию и про адъювантную (послеоперационную) химиотерапию по схеме Кселода (капецитабин) внутрь в течение 6-8 циклов, а затем обязательно прием Олапариба (Линпарза) в течение 1 года как адъювантную терапию.

Шаг 3. Операция.

Если биопсия кости покажет, что метастаза нет, требуйте от хирургов в Чите или Санкт-Петербурге: «Мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией». Не слушайте про органосохранные операции при Т4 и отеке — это высокий риск рецидива в культе. Удалять надо всю железу.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.