Вопросы-ответы | страница 49

Здравствуйте, Наталья. Важно разделить две задачи: состояние молочных желёз (мастопатия на фоне отмены терапии) и гинекологическую проблему (эндометриоидные кисты яичника). Отвечаю по пунктам

  1) Удалять яичники или есть другой вариант?

Ключевой момент: вам 45 лет, после отмены тамоксифена и золадекса цикл восстановился (обильные менструации — признак овуляции, выработки эстрогенов). У вас есть эндометриоидные кисты — это эстрогензависимое доброкачественное образование. Gредыдущий РМЖ, скорее всего, тоже был гормонозависимым (раз назначали золадекс и тамоксифен).

Что предлагают врачи (наблюдение и «3 клиническая группа») — это стандарт для тех, кто завершил радикальное лечение и не имеет признаков рецидива. Вы здоровы, но эндометриоидные кисты могут болеть, расти и теоретически нести риск малигнизации (хоть и низкий).

 Варианты:

- удаление яичников (овариэктомия) — радикально решает проблему кист, убирает источник эстрогенов (а значит, снижает теоретический риск гормонального рецидива РМЖ). Но это хирургическая менопауза со всеми последствиями (приливы, остеопороз, риск сердечно-сосудистых заболеваний). Для 45 лет это допустимо, но должно быть взвешено.

- другой вариант: лапароскопическое удаление только кист с сохранением яичников. Это сохранит вашу гормональную функцию (менструации, защиту для костей и сердца), но кисты могут рецидивировать. И яичники продолжат вырабатывать эстрогены — что для вас, с точки зрения онкологии, не идеально, но и не фатально при отсутствии рецидива.

- повторное подавление яичников (золадекс) — возможно, но вам уже отказали, мотивируя завершением лечения. С клинической точки зрения, это нецелесообразно без других показаний (например, рецидив РМЖ). Золадекс даёт обратимую менопаузу, но при кистах эффект будет временным.

 2) Что делать с грудью?

Мастопатия (по биопсии) — это доброкачественное изменение. Боли в груди и накопление контраста на МРТ/маммографии связаны с восстановлением гормонального фона (эстрогены стимулируют ткань молочной железы).

 Что делать:

- наблюдение — маммография/УЗИ молочных желёз 1 раз в год (вы в группе риска после РМЖ).

- симптоматическое лечение — при болях: местно гель прогестерона (прожестожель) или НПВП (диклофенак), внутрь — препараты магния (магне B6), вечерний примрозы (приливы не у вас, но для груди может помочь). Тамоксифен или другие антиэстрогены повторно не нужны — вы получили полный курс.

- биопсия уже сделана и исключила рак — это главное.

Никакого хирургического лечения мастопатии не требуется. 

 3) Стоит ли делать подкожную мастэктомию на второй груди?

Необязательно при отсутствии мутации BRCA1/2 и при отсутствии рака в этой железе. Подкожная мастэктомия здоровой молочной железы — это профилактическая операция, которая показана только женщинам с очень высоким риском (носительство генетической мутации, массивная семейная история). У вас этих данных нет.  

 Вместо этого — ежегодная маммография + УЗИ здоровой груди. При плотной ткани — МРТ по назначению онколога.

Здравствуйте, Елена. Ситуация действительно неоднозначная, и ваш вопрос логичен, особенно для гормонопозитивного рака (Люминальный А).

 Давайте разберем факты, опираясь на клинические рекомендации (ESMO, NCCN, RUSSCO) и ваши цифры.

Короткий ответ: ваш доктор скорее всего прав, и отключать яичники (хирургически или медикаментозно) прямо сейчас не нужно. Но за вами нужно наблюдать. Однако есть важный нюанс, который требует перепроверки.

 Почему доктор отказался? (Его логика)

1. Гормональный профиль говорит о менопаузе. При норме для репродуктивного возраста ФСГ обычно ниже 10-12, а эстрадиол выше 100. Ваш ФСГ = 118 — это постменопаузальный уровень (обычно >40). Эстрадиол = 19 — тоже уровень менопаузы.
2. Возраст. В 45 лет химиотерапия в 70-90% случаев вызывает перманентную (необратимую) менопаузу. Регулярные месячные ДО химии не гарантируют их возвращения ПОСЛЕ 4 курсов «красных» (циклофосфамид + доксорубицин) — это самый агрессивный для яичников режим.
3. Ингибиторы ароматазы. Назначение ингибиторов ароматазы (например, летрозол или анастрозол) возможно только при доказанной постменопаузе. У пременопаузных женщин эти препараты не работают и даже опасны. Ваш врач, назначая их на 7 лет, тем самым заявляет: «Я уверен, что яичники спят».

 Ваше правота (и риск)

Вы правы: восстановление функции возможно, хотя и маловероятно (менее 10-15% случаев в 45 лет после 4 циклов АС). Месячные могут вернуться через 6–12 месяцев после химии.

Главная опасность: если месячные восстановятся через год, а вы продолжите пить ингибиторы ароматазы, то:

   Препарат перестанет работать (эстроген пойдет из яичников, минуя блокировку).

   Есть риск стимуляции роста опухоли (скрытый эстроген).

 Что делать? Практический план

Не нужно сейчас спорить с врачом об операции, но нужно подстраховаться. Вот алгоритм на ближайшие 6 месяцев:

1. Повторный анализ через 3-4 месяца. Сдайте тот же набор (эстрадиол, ФСГ, + АМГ — антимюллеров гормон) через 3 месяца после последней капельницы доцетаксела.

       Ключевой маркер — АМГ. Если АМГ < 0.2 нг/мл — яичники скорее выключились навсегда. Если АМГ > 1.0 — высока вероятность восстановления.

2. Контроль симптомов. Отсутствие приливов, возобновление выделений из влагалища, нагрубание груди — «подозрительные симптомы». Если это появится — срочно проверяйте гормоны.

Выводы

   Овариэктомия сейчас — это избыточная мера. Вы пережили химию, впереди операция и лучи. Лишний наркоз и травма вам не нужны, пока есть высокие шансы, что менопауза уже наступила сама.

   НО: Вам нельзя просто «забыть». Протокол должен включать контроль ФСГ и эстрадиола каждые 6 месяцев первые 2 года.

   Ваш план Б (если через 6-8 месяцев ФСГ упадет ниже 40, а эстрадиол вырастет выше 100): тогда, не прекращая ингибиторы ароматазы, нужно будет добавить агонисты ГнРГ (уколы Бусерелин, Золадекс) на месяц для теста, а затем — удаление яичников лапароскопически.

Резюме: доверьтесь врачу сейчас, но возьмите на себя контроль анализов. Через 3 месяца пересдайте гормоны + АМГ. С вероятностью 90% они подтвердят менопаузу, и вопрос отпадёт сам. Если нет — будете действовать.

Здравствуйте, Ольга. С учетом того, что речь идет о 2 стадии и поражения лимфоузлов нет, выполнена мастэктомия, риск местного рецидива низкий, я бы не стал назначать лучевую терапию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Наталья. Если после проведения химиотерапии будет достигнут полный регресс и выполнена мастэктомия - удаление все ткани молочной железы с или без реконструкции, то лучевую терапию проводить необязательно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Марьяна. Я проанализировал вашу ситуацию. Отвечаю по порядку.

1. Что значит «у меня не люминальный рак в классическом смысле»?

Вы абсолютно правы. У вас нелюминальный подтип. Вот расшифровка:

   ER–0, PR+85% — это атипичный рецепторный статус. Классический люминальный рак имеет ER+ (положительные рецепторы к эстрогену), а у вас их нет. Наличие высоких PR при нулевом ER встречается редко (около 1-2% случаев), и такая опухоль чаще ведет себя агрессивнее, чем люминальная, но медленнее, чем «чистый» HER2+.

   HER2 3+ — это главный драйвер рака. Лечение должно быть нацелено именно на блок HER2.

   Ki67 35% — высокая пролиферативная активность (опухоль быстро делится).

   G3 — низкая степень дифференцировки (агрессивный).

Вывод: речь идет  HER2-позитивном, гормон-рецептор-отрицательный (по ER) подтип. Наличие PR+85% в данном случае не меняет тактику лечения, потому что эстрогеновый рецептор — главный драйвер для гормонотерапии, а он отсутствует. Поэтому эндокринотерапия (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) вам скорее всего не нужна или ее роль будет минимальной.

2. Что после операции?

Вы сейчас на неоадъювантной терапии (лечение до операции). Стандарт для HER2+ рака (особенно с вашим ответом — уменьшение опухоли почти в 2 раза) — это дальнейшая адъювантная терапия ПОСЛЕ операции. Она зависит от того, что покажет гистология удаленной опухоли.

Ключевой момент: после операции оценивается лечебный патоморфоз — насколько химиотерапия и трастузумаб уничтожили опухоль.

Варианты развития событий:

   Если будет полный ответ (pCR) — в препарате не найдут живых раковых клеток. Это лучший прогноз. Тогда после операции вы получите:

       Продолжение трастузумаба (Герцептина) до 1 года от начала терапии.

       Возможно, добавление пертузумаба — но это зависит от протокола и решения врачебной комиссии (согласно рекомендациям МЗ РФ – могут и отказать)

   Если остаточная опухоль есть (неполный ответ) — тогда стандарт после операции (в РФ и мире по протоколам) — это Т-ДМ1 (Кадсила) — конъюгат трастузумаба с химиопрепаратом. Это значительно улучшает прогноз.

   Лучевая терапия — если была органосохраняющая операция (секторальная резекция), то лучевая терапия обязательна. Если мастэктомия — то по показаниям (размер, степень).

3. Нужно ли удалять яичники? Что принимать после операции?

Коротко: удалять яичники вам, скорее всего, НЕ НУЖНО.

Почему:

   Эндокринная терапия (которая требует подавления яичников) показана только при ER+ раке. У вас ER=0.

   Даже при PR+85% без ER эффект от подавления эстрогенов (через удаление яичников или ингибиторы ароматазы) будет нулевым или близким к нулю. Вы только получите тяжелую менопаузу, остеопороз и риски без пользы.

   Исключение — если у вас есть мутация BRCA1/2 (наследственный риск). Но это проверяется отдельным анализом. При HER2+ раке BRCA мутации редки. Если мутации нет — яичники удалять не надо.

Что с месячными?

Пропажа месячных после 4 «красных» циклов (доксорубицин/эпирубицин) в 44 года — это ожидаемо. У 60-70% женщин в этом возрасте химиотерапия вызывает стойкую менопаузу. Но вам это не страшно, так как гормоны вам не нужны. Важно лишь после лечения проверить уровень ФСГ и эстрадиола, чтобы знать статус менопаузы для профилактики остеопороза (вам после химии и трастузумаба нужно будет следить за сердцем и костями).

4. Что принимать после операции на грудь?

Ваша стандартная постоперационная терапия (без учета яичников):

1. Анти-HER2 терапия: трастузумаб (Герцептин) — остаток года (или Т-ДМ1, если неполный ответ).
2. Никаких тамоксифенов или ингибиторов ароматазы (при ER=0 они бесполезны).
3. Поддерживающая терапия:

       Контроль ЭхоКГ каждые 3 месяца на фоне трастузумаба (из-за риска кардиотоксичности).

       При менопаузе (стойкой) — контроль плотности костей (денситометрия) и прием витамина D + кальция.

       При синдроме усталости, нейропатии — симптоматическое лечение.

 Ваше резюме (план действий):

1. Закончить текущий этап: доцетаксел + трастузумаб (обычно 4-6 циклов).
2. Операция — лучше органосохраняющая, раз опухоль хорошо уменьшилась.
3. После операции ждать гистологию. От нее зависит: будете ли вы получать простой Герцептин или Кадсила.
4. Яичники не удалять (если нет BRCA мутации).
5. Гормоны (тамоксифен и пр.) не принимать — они не работают при ER-0.
6. Лучевая терапия — почти наверняка, если делали резекцию.
7. Наблюдать за сердцем и костями.

Важный совет: обязательно обсудите с вашим онкологом необходимость определения мутации BRCA (если не делали). Это влияет на риск рака яичников в будущем и на выбор препаратов (возможность олапариба при определенных условиях). Но удаление яичников «на всякий случай» без мутации — ошибка.

Вы на правильном пути. Уменьшение опухоли — отличный признак. Ваш рак агрессивный, но HER2-направленная терапия сегодня очень эффективна. Прогноз у стадии II при хорошем ответе — благоприятный.

Если нужны уточнения, спрашивайте. И помните: окончательное решение всегда за вашим лечащим онкологом, который видит всю картину.

Здравствуйте, Ольга Александровна. Надо подождать 2-3 недели и выполнить МРТ. Биопсия может повлиять на результаты МРТ и КТ, потому что после нее бывает гематома - кровоизлияние. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Здравствуйте, Татьяна. Подтип обычно меняется при проведении нескольких линий лечения, но в любом случае надо дождаться результатов гистологического и иммуногистохимического исследования. 

Здравствуйте, Елена. Я думаю, ваши врачи правы - надо выполнить повторную резекцию, далее провести гистологическое исследование и далее уже решить вопрос о дальнейшем лечении. Возможно есть смысл выполнить биопсию сигнальных лимфоузлов. Мне бы больше надо сведений знать - что было при УЗИ, была ли маммография.

Здравствуйте, Галина. Я бы также рассмотрел данный вопрос - такое вмешательство целесообразно в вашем случае. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Галина.

 Основная проблема: за 13 лет биология опухоли изменилась. В 2014 году был медленный люминальный тип А (Ki67 1%, PR положительный). В 2026 году на метастазе Ki67 вырос до 60%, PR стал отрицательным, ER остался высоким (100%). Появилась соматическая мутация PIK3CA. Это означает, что прежняя гормонотерапия (анастрозол) больше не работает из-за потери PR и высокой пролиферации. Опухоль теперь агрессивнее.

Почему не помог Доцетаксел: после двух курсов нет улучшения, но и нет ухудшения — это стабилизация. Однако при Ki67 60% можно было ожидать лучшего ответа. Это может говорить о первичной резистентности к таксанам. Проводить третий курс нецелесообразно: он только ослабит пациентку без реальной пользы.

Чтобы я рекомендовал.

1. Прекратить Доцетаксел.
2. Использовать мутацию PIK3CA как мишень. Оптимальная схема: алпелисиб (Пикрай) + фулвестрант. Фулвестрант в 2021 году вызвал аллергическую реакцию средней степени (першение, головокружение, удушье). Это не абсолютное противопоказание: можно провести десенсибилизацию в стационаре (медленное введение с антигистаминными и гормонами). Если не используем фулвестрант, то можно рассмотреть алпелисиб + эксеместан, но эффективность ниже.
3. Если нет доступа к алпелисибу, следующая линия химиотерапии — эрибулин или капецитабин. Они чаще дают ответ после неэффективности таксанов.
4. Рассмотреть возможно использования Акдайны (капеверситиб), который используется при мутации АКТ1.
5. Для остеолитического очага в грудине: золедроновая кислота или деносумаб внутривенно ежемесячно плюс лучевая терапия на грудину и подключичные узлы для обезболивания и профилактики перелома.

Прогноз: при метастатическом раке с Ki67 60% и прогрессией на двух линиях терапии прогноз серьезный. Но наличие мутации PIK3CA и высоких ER позволяет надеяться на контроль болезни с помощью алпелисиба в течение 6-12 месяцев и более. Без таргетной терапии прогноз хуже.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.