Вопрос № 71667

Здравствуйте, Анастасия. В идеале, конечно хочется добавить пертузумаб, но если следовать рекомендациям МЗ РФ, то после достижения полного регресса назнчается только трастузумаб. Вводить трастузумаб можно и на фоне лучевой терапии, просто технически (двойная госпитализация) это сделать невозможно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача. 

Расшифровка медицинских терминов

 Диагноз и стадирование

   T3N2M0: Международная классификация стадии опухоли (TNM).

       T3: Опухоль в молочной железе была более 5 см в наибольшем измерении.

       N2: Поражение 4–9 лимфоузлов подмышечной впадины, которые спаяны между собой или с окружающими тканями.

       M0: Отдаленных метастазов (в другие органы) на момент диагностики не выявлено.

   Стадия IIIA: Комбинация T3N2M0 соответствует IIIA стадии, которая относится к местнораспространенному, но потенциально излечимому раку.

   Клиническая группа II: В российской практике это, как правило, означает, что пациентка подлежит радикальному лечению и наблюдению в общей онкологической сети (в отличие от группы I, куда входят пациенты, нуждающиеся в особых условиях, например, при беременности).

Биологические характеристики опухоли

   Ki67-75%: Белок, маркер скорости деления клеток. Значение 75% — очень высокое, что указывает на агрессивный, быстрорастущий характер опухоли.

   РЭ - 0, РП - 0: Рецепторы к эстрогену и прогестерону отрицательны. Это означает, что опухоль не зависит от гормонов, и гормональная терапия (например, тамоксифен) в данном случае не будет эффективна.

   Her2Neu 3+: Гиперэкспрессия рецептора HER2. Это «положительный» статус, который является мишенью для targeted-терапии (трастузумаб, пертузумаб). Это агрессивный подтип, но наличие мишени — хороший прогностический признак.

   PIK3CA+: Мутация в гене PIK3CA. Встречается часто при HER2-положительном раке. На данный момент в адъювантной (послеоперационной) терапии это не влияет на стандартный выбор препаратов, но является предметом активных исследований.

 Степень злокачественности

   Инвазивный рак молочной железы неспециального типа G3, 3+3+3=9 баллов: это оценка по системе Ноттингема (Nottingham grade).

       G3 (Grade 3): Низкодифференцированная опухоль, то есть клетки очень непохожи на нормальные и обладают высокой агрессивностью.

       3+3+3=9 баллов: Сумма баллов за три признака (формирование желез, полиморфизм ядер, число митозов). 9 баллов — максимальный счет, подтверждающий наихудшую степень злокачественности (G3).

Общее состояние

   Индекс Карновского 90%: Шкала оценки общего состояния пациента. 90% означает, что пациентка способна вести нормальную активность, но есть незначительные симптомы заболевания или лечения. Это очень хороший показатель, который позволяет проводить полноценное лечение.

Лечение

   НАПХТ (Неоадъювантная полихимиотерапия): химиотерапия, проводимая до операции для уменьшения опухоли и раннего воздействия на микрометастазы.

   Схема TCHP: Один из стандартных режимов НАПХ для HER2-положительного рака.

       T (Доцетаксел): Химиопрепарат (таксан).

       C (Карбоплатин, AUC 6): химиопрепарат (производное платины). AUC — это расчетная доза, обеспечивающая нужную концентрацию препарата в крови.

       H (Трастузумаб): таргетный препарат (антитело к HER2).

       P (Пертузумаб): Второй таргетный препарат (антитело к другому участку HER2). Двойная блокада (HP) считается более эффективной, чем один трастузумаб.

   Радикальная мастэктомия справа по Маддену: удаление молочной железы с сохранением большой грудной мышцы и удалением лимфоузлов подмышечной впадины.

   Одномоментная TRAM-пластика: Одновременная реконструкция груди с использованием собственного лоскута из прямой мышцы живота.

Результаты операции (патоморфология)

   pCR (полный патоморфологический ответ): Ключевой и крайне благоприятный результат. Означает, что после НАПХ в удаленных тканях (молочной железе и лимфоузлах) не осталось жизнеспособных опухолевых клеток. Это сильно улучшает прогноз.

   ypT0N0: Детализация pCR: ypT0 — нет опухоли в молочной железе, N0 — нет опухоли в лимфоузлах (префикс «y» указывает, что стадия определена после лечения).

   LVI 0: Отсутствие лимфоваскулярной инвазии (опухолевых клеток в сосудах).

   Pn0: Отсутствие периневральной инвазии (опухолевых клеток вокруг нервов).

   R0: Радикальная операция, отсутствие опухолевых клеток по краю разреза.

Современные рекомендации (ESMO, ASCO) указывают, что адъювантную терапию (включая таргетную) желательно начинать в течение 3–6 недель, максимум — до 8–12 недель (2–3 месяцев) после операции.

Исследования показывают, что задержка начала терапии трастузумабом более 42 дней (6 недель) может быть связана с некоторым ухудшением показателей выживаемости. Однако важно понимать контекст:

1. Ваш срок: от операции (23.09.26) до предложенного первого введения трастузумаба (20.10.26) проходит менее 4 недель (около 27 дней). Это полностью укладывается в рекомендуемое «окно» и не является поздним стартом.
2. Причина задержки: основная пауза возникает из-за запланированного курса лучевой терапии (6 недель). Это стандартная и необходимая последовательность. Таргетная терапия (трастузумаб) может безопасно проводиться одновременно с лучевой терапией. Тот факт, что химиотерапевт предлагает ввести трастузумаб 20.10, а затем продолжить после радиотерапии, как раз и направлен на то, чтобы не терять время и начать системное воздействие как можно раньше.
3. Ключевой фактор — pCR: у вас достигнут полный патоморфологический ответ (pCR). Это означает, что на момент операции видимой опухоли уже не было. Цель адъювантной терапии в этом случае — «страховка» от возврата болезни. Хотя начинать ее нужно вовремя, небольшая задержка, связанная с необходимым этапом лучевой терапии, не должна перечеркнуть преимущества уже достигнутого отличного результата.

Достаточно ли только трастузумаба, или нужны и трастузумаб, и пертузумаб?

Короткий ответ: учитывая исходное поражение лимфоузлов (N2), добавление пертузумаба к трастузумабу может дать дополнительное преимущество в выживаемости, даже несмотря на достигнутый pCR.

Это сложный вопрос, и решение должно приниматься совместно с химиотерапевтом. Вот данные для обсуждения: 

1. Стандарт после pCR: при достижении pCR после неоадъювантной терапии, содержащей трастузумаб и пертузумаб, международные руководства (например, ESMO) рекомендуют продолжить блокаду HER2. Это может быть как монотерапия трастузумабом, так и комбинация трастузумаб + пертузумаб (HP). 

2. Аргумент в пользу комбинации HP: Решающим фактором в вашем случае является исходное поражение лимфоузлов (N2).

       Крупное исследование APHINITY показало, что добавление пертузумаба к трастузумабу и химиотерапии в адъювантном режиме значимо улучшает общую выживаемость у пациентов с HER2-положительным раком.

       Крайне важно: этот выигрыш наблюдался именно в подгруппе пациентов с поражением лимфоузлов (N+). У них риск смерти снижался на 21% (HR=0.79).

       В подгруппе пациентов без поражения лимфоузлов (N0) преимущества от добавления пертузумаба не наблюдалось.

3. Почему это применимо к вам: ваш исходный статус был N2 (поражение 4–9 лимфоузлов). То, что сейчас достигнут pCR (N0 после лечения), — это отличный результат лечения, но он не отменяет того факта, что исходный риск рецидива был высоким из-за вовлечения лимфоузлов. Поэтому данные подгруппы APHINITY с N+ имеют к вашей ситуации прямое отношение.

4. Баланс пользы и риска: комбинация HP может незначительно увеличивать риск некоторых побочных эффектов (например, диареи), но долгосрочные данные подтверждают ее безопасность и преимущество в выживаемости для пациентов с исходным N+.

Вывод: хотя монотерапия трастузумабом является допустимым вариантом после pCR, учитывая исходное поражение лимфоузлов (N2), обсуждение с врачом добавления пертузумаба к трастузумабу (схема HP) является обоснованным и соответствует данным доказательной медицины. Это может дать дополнительный шанс на улучшение долгосрочного прогноза.