Вопрос № 71666

Здравствуйте, Татьяна. Если выполняли анализ крови так часто - значит все верно делали, видимо вам не повезло с этой мутацией.  По поводу гормонотерапии - я бы рековандовал овариальную супрессию + тамоксифен или рассмотрел бы вопрос о замене тамоксифена на ингибиторы ароматазы (летрозол или анастразол). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащго врача. 

__________

Пациентка, женщина, репродуктивного возраста. На момент первичного обращения — 39 лет. Наблюдается по поводу злокачественного новообразования молочной железы.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНОЛОГИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА)

Март 2026 года (первичная диагностика).
Пациентке выполнена биопсия правой молочной железы. При макроскопическом исследовании в верхне-наружном квадранте правой молочной железы выявлен опухолевый узел размерами 1,4х1,1х1,0 см с нечеткими границами. Микроскопически верифицирована инвазивная карцинома правой молочной железы (инвазивный протоковый рак NOS), степень злокачественности G2, с мультицентрическим ростом. В препарате также обнаружены очаги фиброаденомы и внутрипротоковой папилломы с пролиферацией. Отмечено наличие периневральной инвазии. Лимфоваскулярная инвазия не выявлена. Расстояние до ближайшего края резекции (фасциального) составило 0,3 см. Патоморфологическая стадия: pT1(2) pN0. Код по МКБ-10: C50.8.

30 марта 2026 года (иммуногистохимическое исследование).
Выполнено ИГХ-исследование операционного материала. Определен молекулярно-биологический подтип опухоли: рецепторы эстрогена (ER) — яркая экспрессия в 95% ядер (1+); рецепторы прогестерона (PR) — яркая экспрессия в 95% ядер (1+); HER2/neu — слабое мембранное окрашивание менее 10% опухолевых клеток (0+); индекс пролиферативной активности Ki-67 — 70%. Заключение: инвазивная карцинома правой молочной железы G2, мультицентрический рост, люминальный тип B.

29 июня 2026 года (молекулярно-генетическое исследование).
Проведено секвенирование нового поколения (NGS) венозной крови. В результате анализа выявлены патогенные варианты в гене FANCC (NM_000136.3): c.844-1G>C (мутация сайта сплайсинга) и c.3G>A, p.Met1? (потеря старт-кодона). Патогенных и потенциально патогенных вариантов в генах BRCA1 и BRCA2 не обнаружено. Заключение: выявлены патогенные варианты в гене FANCC, ассоциированные с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.

13 октября 2026 года (повторное морфологическое и ИГХ-исследование).
Выполнено исследование биопсийного материала. Микроскопическая картина: инвазивная неспецифическая карцинома G3 (степень злокачественности повысилась с G2 до G3) с фокусами инвазивной неспецифической карциномы G2. ИГХ-статус: ER — 1+ (положительная реакция в 95% опухолевых клеток, 8 баллов по Allred); PR — 1+ (положительная реакция в 100% опухолевых клеток, 8 баллов по Allred); HER2/neu (клон 4B5, Ventana) — 0 (сверхэкспрессия негативная); Ki-67 — 85% (высокий пролиферативный индекс); PD-L1 (22C3) — CPS = 1. Белки MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) — сохранная экспрессия (pMMR). Заключение: Инвазивная неспецифическая карцинома G3. Опухоль без делеции MMR (pMMR), MSS, HER2-low.

АНАЛИЗ ОТКЛОНЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

В ходе анализа предоставленных данных выявлен ряд клинически значимых отклонений и динамических изменений:
Во-первых, обращает на себя внимание высокая пролиферативная активность опухоли (Ki-67 70% в марте и 85% в октябре), что свидетельствует об агрессивном течении заболевания и высоком риске раннего прогрессирования.
Во-вторых, наблюдается расхождение в степени злокачественности: при первичной биопсии в марте 2026 года опухоль классифицирована как G2, тогда как при повторном исследовании в октябре 2026 года — как G3. Это может указывать как на внутриопухолевую гетерогенность (наличие разных клонов клеток), так и на истинную прогрессию опухолевого процесса.
В-третьих, статус HER2 претерпел изменения: от 0+ (негативный) до 1+ (HER2-low). Согласно современным клиническим рекомендациям, статус HER2-low открывает потенциальные возможности для применения конъюгатов антитело-лекарство при прогрессировании заболевания.
В-четвертых, выявлена герминальная мутация в гене FANCC. Ген FANCC входит в группу генов, ответственных за репарацию ДНК. Хотя мутации в этом гене встречаются реже, чем в BRCA1/2, они также ассоциированы с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы и яичников. Это требует обязательной консультации медицинского генетика и рассмотрения вопроса о расширенном генетическом тестировании родственников первой линии родства. Кроме того, наличие дефектов репарации ДНК может являться теоретическим обоснованием для применения ингибиторов PARP, однако это требует обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме.
В-пятых, наличие периневральной инвазии и близкий край резекции (0,3 см) при первичном исследовании являются факторами риска локального рецидива.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Злокачественное новообразование правой молочной железы (C50.8). Инвазивная неспецифическая карцинома (инвазивный протоковый рак NOS) с мультицентрическим ростом. Молекулярно-биологический подтип: люминальный B, HER2-low (ER 8 баллов, PR 8 баллов, HER2 1+, Ki-67 85%). Стадия pT1(2)pN0M0 (I-IIA). Состояние после биопсии/операции. pMMR, MSS.
Сопутствующий генетический статус: Герминальная мутация в гене FANCC (c.844-1G>C; c.3G>A).