Вопрос № 71037

Здравствуйте, Анна. Я внимательно изучил вашу историю. Это сложный, многофакторный случай, и я прекрасно понимаю ваше беспокойство. Как онколог, я вижу здесь несколько пересекающихся проблем: эндокринная терапия, состояние костной ткани, нейровегетативные симптомы и психоэмоциональный статус.

Давайте разберем ваши вопросы по порядку. 

1. Почему не назначают Золендроновую кислоту (бисфосфонаты) при остеопении? 

Это самый частый вопрос, и здесь важно понять клиническую логику, а не формальный отказ. Кто решает? Решает лечащий онколог (химиотерапевт) на основании шкалы риска FRAX (оценка 10-летней вероятности переломов) и текущих значений T-критерия (показатель плотности костной ткани).

   Почему могут не назначать при остеопении?

1. T-критерий: остеопения — это диапазон от -1.0 до -2.5 SD. Если ваш результат, например, -1.5 или -1.8, и нет низкоэнергетических переломов в анамнезе, назначение бисфосфонатов может считаться избыточным, хотя придерживаюсь точки зрения профилактического их назначения.
2. Время: вам удалили яичники только в январе 2026 года. Падение эстрогена после этого происходит резко. Обычно стратегия такая: сначала смотрят динамику через 6-12 месяцев после овариэктомии. Если через год T-критерий не упал критически, бисфосфонаты не назначают, назначают только кальций (1000 мг) + витамин D (2000 МЕ) ежедневно, что является стандартом при остеопении.
3. Альтернатива: возможно, ваш врач ждет результатов анализов крови на кальций и паратгормон (ПТГ), чтобы исключить вторичный гиперпаратиреоз. 

2. Боль в суставах, ступнях, резь в глазах и слезотечение

Это симптомы синдрома снижения уровня эстрогенов, усугубленные переходом с тамоксифена на внастрозол (ингибитор ароматазы). Анастрозол вызывает артралгии (ломоту суставов) значительно чаще, чем тамоксифен.

Что касается глаз (резь, слеза, головокружение): анастрозол и резкая гипоэстрогения вызывают синдром сухого глаза (кератоконъюнктивит). Слеза, которая течет — это гиперсекреция на фоне сухости, защитный рефлекс. Головокружение может быть связано с перепадами давления на фоне тревоги, либо с шейным остеохондрозом, который мог обостриться из-за мышечного спазма.

 Что делать здесь и сейчас:

1. Обратитесь к офтальмологу для назначения слезозаменителей без консервантов (гипромеллоза, гиалуроновая кислота) — это облегчит резь.
2. По поводу суставов — нестероидные противовоспалительные (НПВС) местно (мази) разрешены, но внутрь только коротким курсом и с осторожностью. Физическая активность (аквааэробика, ходьба) парадоксально снижает артралгии ингибиторов ароматазы. 

3. Тревожно-депрессивное состояние и конфликты на работе

Я оцениваю это как когнитивные и эмоциональные нарушения на фоне медикаментозной кастрации. Симптомы «каши в голове» и депрессии — объективный побочный эффект. Я бы рассмотрел назначение антидепрессантов группы СИОЗС (например, эсциталопрам или сертралин). Они не снижают эффективность анастрозола, но купируют тревогу, депрессию и, что важно, могут уменьшить приливы жара. Это не стыдно, это стандартная сопроводительная терапия в онкологии. 

4. Пересмотр инвалидности (3 группа)

Что делать:

1. Соберите новую выписку от онколога с указанием всех побочных эффектов терапии (артралгии, астенический синдром, когнитивные нарушения).
2. Обязательно возьмите заключение психиатра о наличии тревожно-депрессивного расстройства, связанного с лечением.
3. В заявлении на МСЭ (медико-социальную экспертизу) делайте акцент не на диагнозе «рак», а на стойких нарушениях функций организма: нарушение нейромышечных функций (слабость), нарушение психических функций (эмоционально-волевые нарушения), нарушение кровообращения и опорно-двигательного аппарата (боли в суставах).

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.